장기요양기관(입소시설) 서식 모음집

2014. 12.

장기요양기관 운영 서식 모음집 안내

풍요로운 삶을 누리면서 건강하게 오래 살고 싶은 인간의 궁극적인 목표를 실천하기 위해, 지금 세계는 다양한 콘텐츠를 개발하는 등 국민보건 향상을 위한 노력을 지속하고 있으며, 우리나라도 저출산 고령화 시대를 맞이하여 노인복지정책에 많은 노력을 기울이고 있습니다.

2008년 7월 시행된 노인장기요양보험 제도는 고령이나 노인성 질병 등의 사유로 일상생활을 혼자서 수행하기 어려운 노인 등에게 신체활동 또는 가사활동 등을 지원함으로써 국민의 삶의 질을 향상시키기 위해 도입이 되었고, 어느새 7년 차를 맞이하였습니다.

그 동안은 제도의 안정적 정착을 위해 공급측면에 초첨을 맞춘 인프라 확충에 주력한 시기였다면 이제 부터는 수급자 중심의 급여의 질 향상에 보다 심혈을 기울어야 할 시점이 되었습니다.

서비스 품질 향상을 목적으로 2009년부터 시작한 장기요양 급여평가 실시를 계기로, 많은 장기요양기관에서 행정업무에 필요한 서식을 표준해서 모음집으로 발간 해줄 것을 지속적으로 요구하여 왔습니다.

이에 공단은 2014년 3월부터 우수시설을 견학하여 서식을 수집하고  전문 자문위원회를 구성하여 여러 차례 논의한 결과, 우선 신규·소규모 기관에서 활용할 수 있는 기본서식을 제작하게 되었습니다.

금번 서식모음집이 장기요양기관의 요구를 충분히 반영하기에는 다소 미흡한 부분이 있지만 더 이상 업무를 늦출 수 없다는 사명감으로 “장기요양기관 서식모음집”을 제작하게 되었습니다.

부디, 많은 장기요양기관에서 본 서식 모음집을 통해 행정업무의 효율성을 높이는 등 기관운영 발전에 조금이나마 도움이 될 수 있기를 바랍니다.

앞으로도 우리 공단은 장기요양기관 운영서식을 편리하고 간편하게 사용할 수 있도록 전산 프로그램을 개발하는 등 장기요양기관의 행정적인 발전을 위해 지원할 수 있도록 최선을 다하겠습니다.

감사합니다.

2014.12.17.

국민건강보험공단 이사장 성 상철

장기요양기관 업무용 참고자료 목록

[해당서식 ‘클릭’ 바로가기]
기관운영(설치, 지정, 폐업)			기관운영(소방안전)
1.	장기요양기관 지정신청서 1		26.	야간점검일지 41
2.	장기요양기관 현황통보서 7		27.	소방훈련ㆍ교육 결과기록부 42
3.	장기요양기관 변경사항통보서 9		28.	소독증명서 43
4.	장기요양기관 변경신고서 11		29.	식중독 발생 보고서 44
5.	장기요양기관 폐업ㆍ휴업 신고서 13		30.	소방시설현황 45
6.	장기요양급여 제공자료 공단이관ㆍ자체보관 신청서 14		31.	응급ㆍ의료기구 점검대장 46
7.	장기요양급여 제공자료 보관계획서 18		32.	시설 안전점검 일지 47
			33.	가스 안전 점검표 49
기관운영(일반운영)			34.	전기 안전 점검표 50
			35.	화재 안전 점검표 51
8.	○○요양시설 운영위원회 정시(수시) 회의록 19
9.	위임장 20
10.	협약서 21		기관운영(종사자)
11.	회의록 22
12.	직원회의 23		36.	업무분장표 52
13.	면회대장 24		37.	근무편성표 53
14.	입소사실확인서 25		38.	표준근로계약서 54
15.	자원봉사 활동일지 26		39.	근무상황부 59
16.	장기요양기관 입소 이용의뢰서 27		40.	재직증명서 60
17.	장기요양급여 내용통보서(시설급여, 주야간보호, 단기보호) 28		41.	경력증명서 61
18.	장기요양급여비 납부확인서 30		42.	휴가신청서 62
19.	장기요양급여비용 명세서 31		43.	출장명령서 63
20.	약품점검대장 32		44.	사직원 64
21.	식단표 33		45.	휴직ㆍ복직 신청서 65
22.	본인부담금수납대장 34		46.	근골격계증상조사표 66
23.	위생점검일지 35		47.	교육관리일지 68
24.	이의신청서 36		48.	교육일지(신규직원교육) 69
25.	장기요양기관 착오지급내역 자진신고서 37		49.	고충접수 및 처리대장 70
			50.	성희롱 고충 신청서 71

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급여제공 과정(수급자 입소시)
51.	표준 입소계약서(약관) 72		78.	간호급여제공기록지 115
52.	입소대기자 관리 대장 81		79.	간호경과기록(NURSING ROGRESS NOTES) 116
53.	입소신청서 82		80.	병원입원기록지 117
54.	이용자(입소자) 관리카드 83		81.	장기요양급여제공기록지(시설급여 및 단기보호) 118
55.	한국형 간이정신상태검사(K-MMSE) 84		82.	급여제공계획 변경 1 120
56.	관절운동범위&기본동작평가(물리치료) 86		83.	급여제공계획 변경 2 121
57.	ADL 수행능력 평가 91		84.	급여제공에 대한 결과 평가 1 122
58.	물리치료 서비스일지(간이) 92		85.	급여제공에 대한 결과 평가 2 123
59.	초기 및 재사정 기록지 93		86.	급여제공 성과평가 124
60.	장기요양 급여계획 1 95		87.	유치도뇨관 관리 125
61.	장기요양 급여계획 2 96		88.	집중배설관찰기록지(기저귀 교환 포함) 126
62.	입소자 건강수준 평가 97		89.	체위변경 기록지 127
63.	낙상위험도 평가 98		90.	욕창경과 기록지 128
64.	욕창위험도 평가 99		91.	입퇴원진료검진 관리 상황부 129
급여제공 과정(수급자 입소중)			92.	투약관리일지 130
			93.	프로그램 운영일지 131
65.	진료기록부 101		94.	사회행사서비스관리 132
66.	응급상황기록부 102		95.	사례관리 133
67.	외출신청서 103		96.	케어플랜(CARE PLAN) 134
68.	외박신청서 104		97.	사례관리 회의 135
69.	외출, 외박대장 105		98.	사례관리 회의 결과보고 136
70.	보호자 회의록 106		급여제공 과정(수급자 퇴소시)
71.	만족도 조사지(수급자용, 보호자용) 107
72.	수급자 상담일지 1 109		99.	전원/퇴소 연계기록지 137
73.	수급자 상담일지 2 110		100.	장기요양기관 퇴소 신청서 138
74.	건강관리 기록부 111		101.	사례관리 종결 및 평가 기록지 139
75.	입소자 간호기록지 1 112
76.	입소자 간호기록지 2 113
77.	간호사정 기록지 114

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제19호서식] <개정 2013.6.10>
장기요양기관 지정신청서 ☛ 목록가기
※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않고, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(1쪽 앞면)
접수번호		접수일자		처리기간	7일
신청인 (대표자)	① 성명	②주민등록번호
③ 주소	④ 전화번호
⑤ 기관명
⑥ 법인등록번호	-	⑦ 법인명
⑧ 설립구분	[ ] 국가 [ ] 지방자치단체 [ ] 법인( ) [ ] 개인 [ ] 기타( )
⑨ 기관유형 (급여종류)	시설	[ ] 노인요양시설 [ ] 노인요양공동생활가정
재가	재가노인복지시설 ([ ] 방문요양 [ ] 방문목욕 [ ] 주ㆍ야간보호 [ ] 단기보호)
⑩ 소재지	□□□-□□□
전화번호	팩스번호	E-mail
「노인장기요양보험법」 제31조 및 같은 법 시행규칙 제23조에 따라 장기요양기관 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인(대표자)	(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
첨부서류	일반현황ㆍ인력현황 및 시설현황을 적은 서류 각 1부	수수료 없 음
위 본인은 장기요양기관으로 지정받은 후 「노인장기요양보험법」 제34조에 따라 국민건강보험공단이 운영하는 인터넷 홈페이지(www.longtermcare.or.kr)에 장기요양기관회원으로 가입하여 장기요양급여의 내용, 시설ㆍ인력 등의 현황자료 등을 성실히 게시할 것을 서약하며, 본인이 홈페이지에 게시한 정보가 변경되었거나 사실과 다를 경우에는 공단이 이를 확인하여 직접 수정하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(제1쪽 뒷면)
작성방법 및 유의사항
① ∼ ④: 신청인(대표자)의 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호를 적습니다. ⑤: 지정받으려는 기관의 명칭을 적습니다. ⑥ㆍ⑦: 기관의 운영형태가 법인일 경우 법인등록번호 및 법인명을 적습니다. ⑧: 운영 중인 기관의 형태를 표기합니다. ※ 법인의 경우 ( )에 재단법인, 사단법인, 의료법인, 사회복지법인, 종교법인, 학교법인 등 구체적으로 적습니다. ⑨: 기관에서 제공하는 장기요양급여 종류를 모두 표기합니다(중복으로 표기 가능). ⑩: 기관의 주소, 전화번호, 팩스번호, E-mail을 정확히 적습니다.
처 리 절 차
지정신청서 제출	□	접수 및 검토 (지정서 발급)	□	지정서 수령
신청인		처 리 기 관 (국민건강보험공단)		신청인

[첨부서류 1] 일반현황
	(제2쪽)
일 반 현 황
① 기관명		④입소(이용)정원	급여종류	정원
총원	명
② 장기요양 기관기호
③ 설치신고 일자
⑤ 직원 현황	총인원	관리 책임자	자격(면허) 보유자	기타
소계	사회 복지사	의사	간호사	간호 조무사	치과 위생 사	요양 보호사	물리 (작업)치료사	영양사
1급	2급
명
⑥ 기관규모	대지	㎡	건물면적	㎡	소유 형태	1.자가 2.임대 3.법인소유 4.무상임대 5.기타
⑦ 홈페이지 주소	www. . .
작성방법 및 유의사항
①: 기관의 명칭을 적습니다. ②: 시ㆍ군ㆍ구에서 적습니다. 다만, 변경신고 시에는 기관기호를 적습니다. ③: 설치신고증명서에 적힌 설치신고일자를 적습니다. ④: 입소(이용)정원을 급여종류별로 적습니다. ⑤: 기관에 근무하는 직원의 총인원 및 관리책임자, 면허증 또는 자격증 보유인원을 적습니다. ※ 방문간호를 제공하는 장기요양기관의 경우 - 간호사: 2년 이상의 간호업무경력이 있는 간호사 - 간호조무사: 3년 이상의 간호보조업무경력이 있는 간호조무사로서 보건복지부장관이 지정한 교육기관에서 소정의 교육을 이수한 자 ※ 기타: 자격증 또는 면허증이 없는 직원현황을 적습니다. ⑥: 기관의 대지면적ㆍ건물면적을 적고 소유형태를 표기합니다. ⑦: 기관이 운영 중인 홈페이지 주소를 적습니다. ※ 기관유형(급여종류)별 장기요양기관의 인력 또는 시설현황이 변경되었을 경우 일반현황과 각각의 인력 또는 시설현황을 함께 제출하여야 합니다.

[첨부서류 2] 인력(변경)현황							(제3쪽)
인력(변경) 현황
[ ] 노인요양시설 [ ] 노인요양공동생활가정 [ ] 방문요양 [ ] 방문목욕 [ ] 주ㆍ야간보호 [ ] 단기보호 [ ] 복지용구 [ ] 방문간호
연 번	① 직종	이름	주민등록번호	② 자격종류 (면허종류) 또는 근무기관 (자격유예)	③ 자격번호 (면허번호) 또는 근무기간 (자격유예)	자격증취득일		④ 근무형태	⑤ 입사/퇴사/ 휴직/복직일	⑥ 근무시작일/ 근무종료일

(제4쪽)

작성방법 및 유의사항

① 직종: 1. 관리책임자, 2. 사무국장, 3. 사회복지사, 4. 의사, 5. 촉탁의사, 6. 간호사, 7. 간호조무사, 8. 치과위생사,   9. 물리치료사, 10. 작업치료사, 11. 요양보호사 1급, 12. 요양보호사 2급, 13. 요양보호사 기존 유예자, 14. 영양사, 15. 사무원, 16. 조리원, 17. 위생원, 18. 관리인, 19. 보조원 운전사, 20. 기타

② 자격종류(면허종류) 또는 근무기관(자격유예): 자격/면허종류를 적습니다. 다만, 법률 제8608호 노인복지법 일부개정법률에 따라 자격유예 된 자의 경우에는 근무기관을 적습니다.

③ 자격번호(면허번호) 또는 근무기간(자격유예): 자격/면허번호를 적습니다. 다만, 법률 제8608호 노인복지법 일부개정법률에 따라 자격유예 된 자의 경우에는 근무기간을 적습니다.

※ 자격(면허): 1. 사회복지사 1급, 2. 사회복지사 2급, 3. 사회복지사 3급, 4. 의사, 5. 방문간호전담 간호사, 6. 방문간호전담 외의 간호사, 7. 방문간호전담 간호조무사, 8. 방문간호 외의 간호조무사, 9. 치과위생사, 10. 물리치료사, 11. 작업치료사, 12. 요양보호사 1급, 13. 요양보호사 2급, 14. 요양보호사 기존 유예자, 15. 영양사, 16. 기타

※ 한 사람이 여러 개의 자격증을 보유한 경우에는 근무 직종과 가장 연관된 자격증 한 가지만 신고합니다.

다만, 방문요양, 방문목욕, 방문간호 급여를 제공하는 경우 서비스와 관련된 자격ㆍ면허증을 모두 신고합니다.

④ 근무형태: 전임, 겸임, 시간제로 구분하여 적습니다.

⑤ 입사/퇴사/휴직/복직일자를 적습니다.

⑥ 근무시작일/근무종료일: 기관 내 급여종류별 인사이동 시 적습니다.

[첨부서류 3] 시설(변경)현황	(제5쪽)
시설(변경) 현황
[ ] 노인요양시설 [ ] 노인요양공동생활가정 [ ] 방문요양 [ ] 방문목욕 [ ] 주ㆍ야간보호 [ ] 단기보호 [ ] 복지용구 [ ] 방문간호
시설 현황
구분	침실 (생활실)	사무실	의료 및 간호사실	물리(작업)치료실	프로 그램실	식당 및 조리실	화장실	세면장 및 목욕실	세탁장 건조장
개소
침실 현황
구분	1인실	2인실	3인실	4인실	특수침실	기타
개소
차량현황(이송 및 방문목욕일 경우 작성)
차량 연번	차량 종류1)	적재량	구입 연도	구입 방법2)	차량 제조사	차량명	개조설계 및 시행사	취득가(천원)	차량구입 지원기관	차량 번호
차량가	개조 비용
차량1
차량2
1) 차량종류: ① 승합형 ② 탑형 ③ 버스 ④ 기타 2) 구입방법: ① 기증 ② 신규구매 ③ 중고구매 ④ 리스 ⑤ 기타
차량 장비현황: 기타 장비 작성 요망(방문목욕일 경우 작성)
구분	욕조	이동 욕조	급수탱크	급탕장치	보일러 시설	샤워기 시설	리프트	입욕 장치	세탁기	기타
차량1
차량2
이동용 욕조	개
복지용구 소독ㆍ세정 및 그 밖의 관리 장비 보유 현황(복지용구사업일 경우 작성)
신고내용*	장비명	제조사	모델명	용도	비고

*신고내용 ① 소독장비 ② 세정장비  ③기타

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제27호서식] <개정 2013.6.10>
장기요양기관 현황통보서 ☛ 목록가기
(앞쪽)
① 장기요양기관명		② 장기요양기관 기호
③ 기관의 장(대표자)	성명		생년월일
④ 장기요양기관 주소		전화번호)
팩스번호)
⑤ 기관의 장(대표자) 집주소		전화번호)
휴대전화)
⑥ 사업자등록번호
⑦ 장기요양 급여비용 수령금융기관	금융기관명	예금주	계좌번호
「노인장기요양보험법 시행규칙」 제30조에 따라 장기요양기관현황을 통보합니다.
년 월 일
장기요양기관의 장(대표자)	(서명 또는 인)
국민건강보험공단이사장	귀하
신청(신고)인 제출서류	없 음	수수료 없 음
담당 직원 확인사항	사업자등록증
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 직원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		장기요양기관의 장(대표자)			(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤 쪽)

작성방법 및 유의사항

①ㆍ②: 장기요양기관명 및 장기요양기관 기호를 적습니다.

③: 기관의 장(대표자)의 성명 및 생년월일을 적습니다.

④: 장기요양기관 주소 및 전화번호, 팩스번호를 적습니다.

⑤: 장기요양기관의 장(대표자) 집주소 및 전화번호 등을 적습니다.

⑥: 장기요양기관의 사업자등록번호를 적습니다.

⑦: 장기요양급여비용 수령 금융기관명, 예금주 및 계좌번호를 적습니다.

■ 노인장기요양보험법 시행규칙[별지 제28호서식] <개정 2013.6.10>
장기요양기관 변경사항통보서 ☛ 목록가기
(앞 쪽)
① 장기요양기관명		② 장기요양기관기호
③ 기관의 장(대표자)		④ 생년월일
⑤ 소재지
⑥ 전화번호
⑦ 변경사항
구분	변경 전	변경 후	변경일
▪ 장기요양급여비용 수령계좌번호
▪ 사업자등록번호
「노인장기요양보험법 시행규칙」 제30조에 따라 위와 같이 장기요양기관현황이 변경되었기에 통보합니다.
년 월 일
장기요양기관의 장(대표자)	(서명 또는 인)
국민건강보험공단이사장	귀하
신청(신고)인 제출서류	장기요양급여비용 수령계좌번호가 변경된 경우에는 다음 각 호에 따른 서류를 첨부하고 장기요양기관 변경사항통보서에 그 등록된 인감을 날인하여야 합니다. 1. 장기요양기관의 장 또는 대표자의 인감증명서(법인인 경우에는 법인인감증명서를 말합니다) 2. 통장 사본 1부	수수료 없 음
담당 직원 확인사항	사업자등록증 (사업자등록번호가 변경된 경우에만 해당됩니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 직원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		장기요양기관의 장(대표자)			(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤 쪽)

작성방법 및 유의사항

①ㆍ②: 장기요양기관명 및 장기요양기관 기호를 적습니다.

③ㆍ④: 기관의 장(대표자)의 성명 및 생년월일을 적습니다.

⑤ㆍ⑥: 장기요양기관 소재지 및 전화번호를 적습니다.

⑦: 변경사항별로 해당되는 곳에 √ 표하고, 해당 사항을 적습니다.

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제23호서식] <개정 2013.6.10>
장기요양기관 변경신고서 ☛ 목록가기
※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않고, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일자		처리기간	7일
장기요양 기관의 장	① 성명	② 생년월일
③ 주소 (전화번호: )
④ 장기요양기관명	⑤장기요양기관기호	⑥ 전화번호
⑦ 변경사항	[ ] 장기요양급여의 종류 [ ] 장기요양기관의 명칭 및 소재지 [ ] 법인대표자 [ ] 입소(이용)정원 [ ] 인력현황 [ ] 시설현황
⑧ 변경내역	변경 전	변경 후	변경 일자
「노인장기요양보험법」 제33조 및 같은 법 시행규칙 제25조에 따라 위와 같이 변경사항을 신고합니다.
년 월 일
신청인(대표자)	(서명 또는 인)
시장 ㆍ 군수 ㆍ 구청장	귀하
신청(신고)인 제출서류	1. 변경사항을 증명할 수 있는 서류(다만, 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 첨부서류에 대한 정보를 확인할 수 있는 경우에는 그 확인으로 첨부서류를 갈음할 수 있습니다) 2. 장기요양기관지정서 또는 재가장기요양기관 설치신고증명서	수수료 없 음
담당 공무원 확인사항	법인등기사항증명서 (법인대표자가 변경된 경우에만 해당합니다)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤 쪽)
작성방법 및 유의사항
① ～ ③: 장기요양기관의 장의 성명, 생년월일, 주소를 적습니다. ④ ～ ⑥: 장기요양기관명, 장기요양기관기호, 전화번호를 적습니다. ⑦: 장기요양기관 변경사항 별로 해당되는 곳에 √표합니다. ⑧: 변경된 항목의 정확한 변경일자를 적습니다. <첨부서류> ○인력현황: 장기요양기관의 직원에 대한 변경사항 발생 시 상세내역을 인력(변경)현황에 적습니다. ○시설현황: 장기요양기관의 시설현황에 대한 변경사항 발생 시 상세내역을 시설(변경)현황에 적습니다.
처 리 절 차
변경신고서 제출	□	접수 및 검토	□	지정서ㆍ증명서 발급	□	지정서ㆍ증명서 수령
신청인		처 리 기 관 (시ㆍ군ㆍ구)		처 리 기 관 (시ㆍ군ㆍ구)		신청인

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제26호서식] <개정 2013.6.10>
장기요양기관 ([ ] 폐업 [ ] 휴업) 신고서 ☛ 목록가기
※ 아래의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않고, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일자		처리기간	4일
장기요양 기관의 장 (대표자)	① 성명	② 생년월일
③ 주소 (전화번호: )
④ 장기요양기관명		⑤ 장기요양기관기호		⑥ 전화번호
⑦ 법인등록번호		⑧ 사업자등록번호
⑨ 폐업ㆍ휴업일자	폐업일자	년 월 일
휴업기간	년 월 일부터 년 월 일까지
⑩ 폐업ㆍ휴업사유
⑪ 연락처 (폐업ㆍ휴업 후)	성명: 전화번호: 주소:
「노인장기요양보험법」 제36조제1항과 제4항 및 같은 법 시행규칙 제28조에 따라 폐업 또는 휴업을 신고합니다.
년 월 일
장기요양기관의 장(대표자)	(서명 또는 인)
시장 ㆍ 군수 ㆍ 구청장	귀하
첨부서류	1. 폐업 또는 휴업 의결서(법인만 제출합니다) 1부 2. 수급자에 대한 조치계획서 1부 3. 장기요양기관 지정서 또는 재가장기요양기관 설치신고증명서(폐업의 경우에만 제출합니다)
작성방법 및 유의사항
① ∼ ③: 장기요양기관의 장(대표자)의 성명, 생년월일, 주소, 전화번호를 적습니다. ④ ∼ ⑥: 장기요양기관명, 장기요양기관기호, 전화번호를 적습니다. ⑦: 기관의 운영형태가 법인일 경우 법인등록번호를 적습니다. ⑧: 기관의 사업자등록번호(고유번호)를 적습니다. ⑨: 폐업하려는 일자 또는 휴업하려는 기간을 적습니다. ⑩: 기관의 폐업 또는 휴업사유를 적습니다. ⑪: 폐업 또는 휴업 이후의 연락처(성명, 전화번호, 주소)를 적습니다.
처 리 절 차
신고서 제출	□	접 수, 검 토 및 처리
신청인		처 리 기 관 (시ㆍ군ㆍ구)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

【별지 제1호서식】<「노인장기요양보험법 시행규칙」별지 제36호서식>
장기요양급여 제공자료	[ ]공단이관 [ ]자체보관	신청서 ☛ 목록가기
※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바랍니다.	(제1쪽 앞면)
접수번호		접수일			처리기간	3일
① 장기요양 기관 (신청인)	기관기호	기관명
대표자성명	전화번호
폐업일	휴업기간
② 자체보관 계획
보 관 기 간
보 관 장 소
보관책임자	성명	전화번호
③ 장기요양급여 제공자료 목록 및 수량 단위 : 매(권), 개수
구분	이관	망실 및 훼손
( )명 ( )매(권)	( )명 ( )매(권)
년도	년도	년도	년도	년도	년도	년도	년도	년도	년도	년도	년도
1. 장기요양 급여계약에 관한 서류
2. 장기요양급여제공기록지
3. 방문간호지시서
4. 장기요양급여비용 명세서 부본
5. 제2호부터 제4호까지의 서류 중 전자문서로 기록ㆍ관리하고 있는 경우 그 전자문서
※ 별지 제34호서식의 본인부담금수납대장을 작성하여 보존하는 경우에는 이를 제4호의 장기요양급여비용 명세서 부본에 갈음함.
④ 장기요양급여 제공 자료 인계ㆍ인수
구 분	인계자	인수자	비 고
성 명	(인)	(인)
전화번호
「노인장기요양보험법」 제36조 및 같은법 시행규칙 제28조2에 따라 위와 같이 장기요양급여 제공자료 [ ]공단이관 [ ]자체보관 신청서를 제출합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
국민건강보험공단 이사장	귀하
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

(제1쪽 뒷면)
구비서류		1. 장기요양급여 제공자료 이관 목록표 1부. 2. 장기요양급여 제공자료 망실 및 훼손 목록표 1부. 3. 신청인이 대리인일 경우 위임장													수수료 없 음
주) 공단은 이관자료 중 일부 훼손 또는 일부 망실로 인하여 자료의 정상적인 인수가 불가능하다고 판단될 경우 별지 제36호서식의 신청서 이외에 별도의 확인서를 추가로 요구할 수 있습니다. 또한 폐업기관의 이관자료는 반환하지 않습니다.
작 성 방 법 및 유 의 사 항
<작성방법> ○ 신청구분 : 해당 신청구분에 “✔”표시를 합니다 - 장기요양급여 제공자료 공단이관 신청서: 장기요양기관이 폐업 또는 휴업으로 인하여 장기요양급여 제공자료를 공단이관 신청하려는 경우 - 장기요양급여 제공자료 자체보관 신청서: 장기요양기관이 휴업으로 인하여 장기요양급여 제공자료를 자체보관하려는 경우 ○ 항목별 작성요령 ① 장기요양기관의 기본사항을 적습니다. - 기관기호: 장기요양기관의 기관기호를 적습니다. - 기관명: 장기요양기관의 기관명을 적습니다. - 대표자 성명: 장기요양기관의 대표자 성명을 적습니다. - 전화번호: 장기요양기관의 전화번호 또는 연락받을 수 있는 전화번호를 적습니다. - 폐업일: 장기요양기관이 폐업한 경우 폐업일을 적습니다. - 휴업기간: 장기요양기관이 휴업한 경우 휴업기간을 적습니다. ② 장기요양기관이 장기요양급여 제공 자료의 자체보관 신청을 하는 경우에만 적습니다. - 보관기간: 장기요양급여 제공 자료에 대한 보관기간을 적습니다. - 보관장소: 장기요양급여 제공 자료를 보관할 장소(주소)를 적습니다. - 보관책임자: 장기요양급여 제공 자료에 대한 보관 책임자(장기요양기관장)를 적습니다. ③ 장기요양급여 제공 자료 자체보관(휴업) 또는 공단이관(휴업ㆍ폐업)할 자료의 목록 및 수량을 적습니다. - 장기요양급여 제공 자료 구분에 따른 발생연도별 보관(이관) 수량을 적습니다. ④ 장기요양기관이 장기요양급여 제공 자료를 공단에 이관을 신청하는 경우에만 적습니다. - 인계자: 장기요양급여 제공 자료에 대한 인계자의 성명 및 전화번호를 적습니다. - 인수자: 공단 관할지사에서 작성합니다. <유의사항> ※ 장기요양급여 제공 자료 공단이관을 신청하는 경우, 이관자료 수량이 “③장기요양급여 제공 자료 목록 및 수량”의 기재 사항과 일치하여야 합니다.
처리절차
신청서 작성			□		접 수	□		이관자료 확인	□		결 재	□		접수증 교부
	신청인				관할 지사			관할 지사			관할 지사			관할 지사

[구비서류 1]						(제2쪽)
장기요양급여 제공자료 이관 목록표 ( 년도)
구 분			① 장기요양 급여계약에 관한 서류	② 장기요양 급여제공 기록지	③ 방문간호 지시서		④ 장기요양 급여비용 명세서 부본	⑤ ②부터 ④까지의 서류 중 전자문서로 기록ㆍ관리하고 있는 경우 그 전자문서	비고
총계	명/ 매(권)		명/ 매(권)	명/ 매(권)	명/ 매(권)		명/ 매(권)	개
연번	인정번호	성명
작 성 방 법
1. 총계란만 명수와 매(권)수를 적고, 이후는 매(권)수만 적습니다.(매, 권 수를 선택해서 표기) 2. ⑤의 총계란에는 총 전산매체 수량을 적고, 이후에는 전자문서에 해당하는 자료구분 번호(②,③,④)를 표기합니다. 예) 장기요양급여비용명세서 부본일 경우 ④로 표기
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

[구비서류 2]						(제3쪽)
장기요양급여 제공자료 망실 및 훼손 목록표( 년도)
구 분			① 장기요양 급여계약에 관한 서류	② 장기요양 급여제공 기록지	③ 방문간호 지시서		④ 장기요양 급여비용 명세서 부본	⑤ ②부터 ④까지의 서류 중 전자문서로 기록ㆍ관리하고 있는 경우 그 전자문서	비고
총계	명/ 매(권)		명/ 매(권)	명/ 매(권)	명/ 매(권)		명/ 매(권)	개
연번	인정번호	성명
작 성 방 법
1. 총계란만 명수와 매(권)수를 적고, 이후는 매(권)수만 적습니다.(매, 권 수를 선택해서 표기) 2. ⑤의 총계란에는 총 전산매체 수량을 적고, 이후에는 전자문서에 해당하는 자료구분 번호(②,③,④)를 표기합니다. 예) 장기요양급여비용명세서 부본일 경우 ④로 표기
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

【별지 제13호서식】

장기요양급여 제공자료 보관계획서 ☛ 목록가기
개 설 자	성명(법인명)			주민등록번호
장기요양기관	명칭			기관기호
	소재지
보 관 기 간	년 월 일부터 년 월 일까지
보 관 장 소
보관책임자
보 관 자 료	장기요양급여 제공자료 목록 및 수량 ( )매(권)
	구분		매(권)수
	1.장기요양 급여계약에 관한 서류
	2.장기요양급여제공기록지
	3.방문간호지시서
	4.장기요양급여비용 명세서 부본
	5. 제2호 내지 제4호의 서류 중 전자문서로 기록, 관리하고 있는 경우 동 자료
	6. 기타( )
「노인장기요양보험법」 시행규칙 제28조의 2 제2항․과 관련하여 장기요양급여 제공자료 보관계획서를 위와 같이 제출합니다. 년 월 일 제출인 (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하

[예시] 평가지표 5 운영위원회 ☛ 목록가기

○○ 요양시설 운영위원회 제 차 정기(수시) 회의록
일 시	20 . . .( : ~ : )	장 소
출석현황 재적위원 인 중 인 출석
출석위원
불참위원
안건 및 결과
안건
결과
회의내용
위 원 장 : 간 사 : ○○○위원 : ○○○위원 : ⁝
건의사항

붙임 1. 참석자 서명 1부.

2. 회의사진 1부. 끝.

위 임 장☛ 목록가기

수 급 자

(본인)

성 명

생년월일

주 소

전화번호

(휴대전화 )

위임사유

①거동불편 ②인지장애 ③기타(                     )

위 수급자(본인)은 아래의 대리인에게 (

)    사항을  위임합니다.

대 리 인	성 명		생년월일
	수급자와 관계	①친족 ②이웃 ③기타( )
	주 소
	전화번호	(휴대전화 )

.     .     .

수 급 자(본인) :                (서명 또는 인)

※ 첨부자료 : 위임자(수급자) 및 대리인의 인적사항을 확인할 수

있는 신분증

협 약 서 ☛ 목록가기
시설	시설명
	주소(연락처)
	시설장(대표)		주민등록번호	-
의료 기관	기관명		의료기관 종별
	주소(연락처)
	기관장(대표)		주민등록번호	-
	협약(진료)과목
협약기간			회차당 진료인원	명
협약 내용
제1조(목적) 본 협약은 “ ”과 “ ”간의 상호 협력을 통하여 시설 입소자들의 의료서비스에 대한 적절한 조치를 취하도록 하여 입소자의 건강증진에 기여함을 목적으로 한다. 제2조(협약사항) “ ” 과“ ”은 다음 각호의 사항을 상호 지원할 것을 협약한다. 1. 협약의료기관의 의사는 2주 1회 시설을 방문하여 시설의 간호(조무)사의 협조를 받아 입소자의 건강상태를 평가하고, 적절한 조치 또는 권고를 한다. 2. 시설의 간호(조무)사는 매일 입소자의 건강상태를 파악하고, 건강관리기록부를 작성하여 보관하여야 한다. 건강기록부에는 입소자의 건강상태에 따라 복용약물, 체중, 혈압, 체온, 혈당 등 입소자에게 필요한 건강정보를 기록하여 방문의사가 입소자의 건강상태를 평가하는데 도움이 되도록 하여야 한다. 3. 시설에서 응급환자가 발생하였을 경우 협약의료기관 등으로 즉시 후송하고 협약의료기관은 진료 후 필요한 경우 입원치료를 하거나 후송하도록 한다. 4. “협약의료기관”은 입소자의 건강상태에 대해 상시적으로 의료상담을 실시한다. 제3조(협약사항의 추가) 협약기간 중이라도 상호협의에 의해 협약내용을 추가할 수 있다. 제4조(비밀의 보장) 양 기관은 상호 의뢰한 환자에 대한 일체의 정보 및 협의사항에 대해서는 비밀을 보장하여야 한다.
※ 본 협약은 상대방의 동의 없이 당사자의 일방이 이를 해지할 수 없음. 다만, 상대기관에 대한 명예훼손 등 불이익을 초래한 경우는 일방의 결정에 의하여 협약을 취소할 수 있으며, 계약기간이 만료된 경우에도 특별한 사정이 없는 한 상호 협의하여 협약기간을 갱신한 것으로 본다.
위 협약조건을 지키기 위하여 본 협약서를 작성하고 서명 날인함 년 월 일 시 설 장 성 명 (인) 의료기관장 성 명 (인)

회 의 록 ☛ 목록가기
작성일자		회의시간		참석인원	명
회의장소				작성자
회의제목
참 석 자
회의내용
비고

[예시] 평가지표 4 직원회의 ☛ 목록가기

직 원 회 의			담당자		OOO	시설장
일 시	년 월 일 요일 ( : ~ : )
장 소		참석인원		명
회의내용
회의결과
붙임 1. 참석자 서명 1부. 2. 회의사진 1부. 끝.

면 회 대 장 ☛ 목록가기						담당자		OOO		시설장
200 년 월
연 번	일 자	시 간	수급자	방문자	관계 (수급자)		연락처		면회목적
		:
		:
		:
		:
		:
		:
		:
		:
		:
		:
		:
		:
		:
		:
		:
		:

입소사실확인서 ☛ 목록가기
성 명 :	000 (300620-2*****)
주 소 :	(000-000) 00000000000000000000000000000
기 간 :	2010-02-17 ~ 입소중
사 용 용 도 :	0000000
제 출 처 :	000000000
위 기재사항이 사실과 다름없음을 증명합니다. (위 사람이 아래 기관에 입소하고 있음을(하였음을) 확인합니다.) 2014년 00월 00일
주 소 :	(121-250)
기 관 명 :	000요양원 (직인)
대 표 자 :	000

발행번호 :

2014-0000

[예시] 평가지표 10 자원봉사자 ☛ 목록가기

자원봉사자 활동일지						담당자		OOO		시설장
연 번	일 자	시 간	소 속	성 명	내 용		서 명		확인자
		:
		:
		:
		:
		:
		:
		:
		:
		:
		:
		:
		:
		:
		:
		:
		:
붙임 자원봉사자 활동사진. 끝.

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2013.6.10>

장기요양기관 입소ㆍ이용의뢰서 ☛ 목록가기

발급번호

발급일

수급자

성명

생년월일

장기요양등급

장기요양인정번호

주소

전화번호                                  (휴대전화)

보호자

성명

신청인과의 관계

전화번호

대리인

성명

주민등록번호

유형

1. 가족ㆍ친족ㆍ이해관계인(신청인과의 관계:          )

2. 사회복지전담공무원

3. 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자

주소

전화번호                                   (휴대전화)

비용

부담주체

시ㆍ군ㆍ구

협약번호

급여개시

일자

「노인장기요양보험법 시행규칙」 제13조에 따라 위 수급자의 귀 장기요양기관 입소ㆍ이용을 의뢰합니다.

년     월     일

○○○ 시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

장기요양기관장

귀하

※ 시ㆍ군ㆍ구 담당과:              담당자:             전화번호:

<입소ㆍ이용의뢰 장기요양기관 현황>

○ 장기요양기관 명칭:

○ 장기요양기관 기호:

○ 장기요양기관 주소:

○ 장기요양기관 전화번호:

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제11호의2서식] <개정 2013.6.10>
장기요양급여 내용통보서(시설급여, 주ㆍ야간보호, 단기보호) ☛ 목록가기
※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않습니다.												(앞쪽)
접수번호					접수일
① 수급자	성명								생년월일
	장기요양등급								장기요양인정번호
②계약 당사자	장기요양기관명								장기요양기관기호
	계약자 성 명								수급자와 관계
	전화번호(휴대폰)								계 약 일 자
	급여개시일자								계 약 기 간 ~
③급여 계약 내용	급여종류
	월	서비스분류				수가			횟수/월		금액/월
	합계					(원)
④ 비급여 계약 내용	항목			기간			단가/일		개수(일수)/월		금액
	합계			(원)
「노인장기요양보험법 시행규칙」 제16조에 따라 수급자와 체결한 계약서의 내용을 국민건강보험공단에 통보합니다. 년 월 일 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) 담당자: 연락처: E-mail: 국민건강보험공단 이사장 귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤 쪽)

작성방법

① 수급자

- 수급자 성명, 생년월일, 장기요양등급, 장기요양인정번호를 적습니다.

② 계약당사자

- 장기요양기관명, 장기요양기관기호를 적습니다.

- 계약자의 성명, 수급자와의 관계, 전화번호(휴대폰)를 적습니다.

- 계약일자: 계약을 체결한 날짜를 적습니다.

- 급여개시일자: 수급자와 장기요양기관이 최초급여계약을 체결 후 급여를 시작한 일자를 적습니다.

- 계약기간: 급여종류별 전체 계약기간(계약초일과 종료일)을 적습니다.

③ 급여계약내용

- 급여종류: 수급자와 계약이 체결된 급여종류별로 작성합니다.

- 월: 전체 계약기간을 월별로 나누어 적습니다.

- 서비스 분류: 서비스제공내역(시간 등)별 수가 분류를 적습니다.

- 수가: 보건복지부장관이 고시한 장기요양 급여비용을 방문당 또는 시간당, 1일당 등 해당하는 수가로 적습니다.

- 횟수/월: 수가별 월 총 횟수를 적습니다.

- 금액/월: 수가별 월 횟수에 대한 총 급여비용을 적습니다.

- 합계: 계약기간 내 월별 금액의 총 금액을 적습니다.

④ 비급여 계약내용

- 항목: 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제14조제1항에 따른 비급여 항목을 적습니다.

- 기간: 해당 비급여 항목에 대한 제공기간을 적습니다.

- 단가/일: 해당 비급여 항목에 대한 일일 단가를 적습니다.

(예시: 1식 당 식재료비가 1,500원이고 1일 3식일 경우, 단가는 4,500원으로 작성)

- 개수(일수)/월: 비급여 항목별 개수, 일수 또는 횟수 등으로 적습니다.

- 금액: 항목별 총 금액을 적습니다.

- 합계: 항목별 총 금액의 합계를 적습니다.

유의사항

1. 급여종류별로 각각의 내용통보서를 작성합니다.

2. 같은 월에 다른 수가의 동일한 급여를 이용할 경우 "③급여계약내용"의 줄을 바꿔서 작성하며, 작성란이 부족할 경우에는 다른 장에 이어서 작성합니다.

■ 노인장기요양보험법 시행규칙[별지 제25호서식] <개정 2013.6.10>
장기요양급여비 납부확인서 ☛ 목록가기
발급번호: -
수급자 성명					주민등록번호
장기요양기관명					사업자등록번호
장기요양기관 주소							대표자 성명
년 장기요양급여비 납부내역
구분	급여 내역					소득공제 대상액
	총액		보험자 부담액	수급자 부담액		카드	현금 영수증		현금
1월
2월
3월
4월
5월
6월
7월
8월
9월
10월
11월
12월
계
소득공제 대상액 총계
년 월 일 장기요양기관 장 (인)
※ 이 납부확인서는 「소득세법」에 따른 의료비 공제신청에 사용할 수 있습니다.
알림: 현금영수증 문의 1544-2020 인터넷 홈페이지: http://현금영수증.kr
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제24호서식] <개정 2013.6.10>
장기요양급여비용 명세서 ☛ 목록가기	[ ] 퇴소
[ ] 중간
장기요양 기관기호		장기요양기관명
주소	□□□-□□□	사업자등록번호
성명	장기요양 인정번호	급여제공기간	영수증 번호
		. . .∼ . .
항목	금액	금액산정내역
급여	본인부담금①		총액(급여+비급여) ⑨(③+⑧)
공단부담금②
본인부담총액 ⑩(①+⑧)
급여 계③(①+②)
비급여	식사재료비④		이미 납부한 금액⑪
수납금액 ⑫ (⑩-⑪)	카드
상급침실 이용에 따른 추가비용⑤
현금영수증
이ㆍ미용비⑥
현금
합계
기타⑦
현금영수증
신분확인번호
현금승인번호
※ 비고
비급여 계 ⑧(④+⑤+⑥+⑦)
신용카드를 사용하실때	회원번호		승인번호		할부		사용금액
카드종류		유효기간		가맹점번호
년 월 일 장기요양기관명 : 대표자 : (인)
* 이 명세서(영수증)는 「소득세법」에 따른 의료비 또는 「조세특례제한법」에 따른 현금영수증(현금영수증 승인번호가 적힌 경우) 공제신청에 사용할 수 있습니다. 다만, 지출증빙용으로 발급된 현금영수증(지출증빙)은 공제신청에 사용할 수 없습니다. * 이 명세서(영수증)에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다. * 비고란은 장기요양기관의 임의활용 란으로 사용합니다. 다만, 복지용구의 경우 품목과 구입ㆍ대여를 구분하여 적으시기 바랍니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

☛ 목록가기

201 년 약품점검대장

담 당	팀 장	국 장	원 장

(3, 6, 9, 12월 첫째 주 월요일)

종류	품명	(3/L)			(6/L)			(9/L)			(12/L)
		폐기	유효기간	상태	폐기	유효기간	상태	폐기	유효기간	상태	폐기	유효기간	상태
서명	담당
	팀장

※ 보관상태는 양호, 파손, 녹음, 개봉으로 표기

< 식단표(주간) > ☛ 목록가기

구분	일	월	화	수	목	금	토
일자	1/4	1/5	1/6	1/7	1/8	1/9	1/10
조식 (아침)
중식 (점심)
저녘 (석식)

■ 노인장기요양보험법 시행규칙[별지 제34호서식] <개정 2013.6.10>
본인부담금수납대장 ☛ 목록가기
년
연번	월 일	성명	대상자 구분	수납금액(원)
				계	급여	비급여
					본인부담금	금액	항목
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
총계
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

[예시] 평가지표 23 식당 및 조리실 ☛ 목록가기

위 생 점 검 일 지 년 월 일 ~ 월 일
구 분	세 부 점 검 사 항		점 검 사 항
			/	/	/	/	/	/	/	/
식당 내부 청결 상태	바닥, 유리창
	식탁
	배식대
	식수대
조리실 청결 상태	바닥
	조리기구, 기계의 청결 및 정돈
	식기 보관소
	도마의 세척 및 소독
	씽크대 (개수구)
	음식물 쓰레기 분리수거통
식품 취급	전 처리과정의 위생 (생선, 야채 등)
	조리 후 식품 보관
	배식 시 식품보관
	식품의 유통기한 확인
냉동 냉장고	물품의 정리
	바닥의 청결
	온도	냉동 : °C
		냉장 : °C
세 척	식기 기구의 세척·소독
	행주의 청결·소독
	소독기 온도	아침 : °C
		점심 : °C
		저녁 : °C
	주방의 소독
창고	물품의 정리, 정돈
	쥐, 곤충류의 유무
	통풍, 습기의 상태
조리사	조리사 손과 복장의 청결
비 고	조치사항
	서 명
	양호 : ○ 보통 : △ 불량 : ×

■ 노인장기요양보험법 시행규칙[별지 제32호서식] <개정 2013.6.10>
이 의 신 청 서 ☛ 목록가기
※ 아래의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바랍니다.
신청인 (처분을 받은 자)		①성명		②주민등록번호
		③주소 (전화번호: )
④처분의 요지		(처분을 한 분사무소: ) (여백부족시 별지 사용)
⑤처분이 있은(도달한) 날			년 월 일
⑥이의신청의 취지와 이유		(여백부족시 별지 사용)
「노인장기요양보험법」 제55조 및 같은 법 시행규칙 제39조에 따라 공단의 처분에 대하여 위와 같이 이의신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 대리인 성명: (서명 또는 인) 신청인과의 관계: 주소: 전화번호: 국민건강보험공단 이사장 귀하
첨부서류	주장하는 사실을 증명할 수 있는 서류
작성방법 및 유의사항
① ∼ ③: 공단의 처분에 이의가 있는 자의 성명, 주민등록번호, 주소를 적습니다 ④: 장기요양인정, 장기요양등급, 장기요양급여, 부당이득, 장기요양급여비용 또는 장기요양보험료 등 이의신청의 대상이 되는 공단의 구체적 처분의 요지(내용)를 적습니다. - 처분을 한 분사무소: 해당 처분을 한 공단지사를 적습니다. ⑤: 공단의 처분통지를 받은 연월일을 적습니다. ⑥: 공단에 대하여 결정을 요구하는 사항과 이의신청을 하게 된 법률상 및 사실상의 근거가 되는 내용을 적습니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

장기요양기관 착오지급내역 자진신고서(관할 노인장기요양보험운영센터용) ☛ 목록가기

장기요양기관 착오지급내역 자진신고서
신 고 자 (대 표 자)	① 성 명					② 주민등록번호			-
	③ 주 소
	④ 전화번호			( ) - / H .P : ( ) -
⑤ 기 관 명						기관 기호
⑥ 법인등록번호	-					⑦ 법인명
⑧ 설립구분	□ 국가 □ 지방자치단체 □ 법인( ) □ 개인 □ 기타( )
⑨ 기관유형 (급여종류)	시설	□노인요양시설(구법) □ 노인요양시설(개정법) □노인전문요양시설 □ 노인요양공동생활가정 □노인요양시설(단기보호전환)
	재가	□ 방문요양 □ 방문목욕 □ 방문간호 □ 주·야간보호 □ 단기보호 □ 복지용구
⑩ 소 재 지	□□□-□□□
	전화번호				팩스번호			E-mail		@
「노인장기요양보험법」 제23조, 제35조 및 제37조와 관련하여 위 장기요양기관이 장기요양급여를 제공함에 있어 부당․착오로 급여비를 지급받은 사실이 있어 자진 신고하고 부당금액에 대하여 납입 요청하고자 합니다. . . . 신고자(대표자) (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장귀하
위 본인은 장기요양기관으로 지정받은 후 「노인장기요양보험법」 제23조, 제35조에 따라 장기요양급여를 제공하고 붙임 서류와 같이 부당․착오로 급여비를 지급받은 사실이 확인되어 자진 신고하고자 하며, 신고한 내용에 대한 환수조치 등에 적극 협조하겠습니다. 또한 자진 신고한 건 이외 불법․부당행위가 적발될 시에는 해당처분 등에 대하여 이의를 제기하지 않음을 확인합니다. 신고자(대표자) (서명 또는 인)
붙임 서류	자진신고 관련 서류
210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

(제1쪽 뒷면)
* 이 신고서는 다음과 같이 처리됩니다.
신청인				접수 및 처리 (공단 운영센터) - 부당금액 신고
(장기요양기관) (공단 운영센터)
	자신신고서 제출				접 수 및 검 토
	장기요양기관 통보				부당 급여 신고 내역 환수
< 작성요령 및 유의사항 >
① ～ ④: 신청인(대표자)의 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호를 적습니다. ⑤ : 기관의 명칭을 적습니다. 법인의 경우 법인명칭을 포함하여 적습니다. ⑥～⑦ : 기관의 운영형태가 법인일 경우 법인등록번호 및 법인명을 적습니다. ⑧ : 운영 중인 기관의 형태를 표기합니다. ※ 법인의 경우 ( )에 재단법인, 사단법인, 의료법인, 사회복지법인, 종교법인, 학교법인 등 구체적으로 적습니다. ⑨ : 기관에서 제공하는 장기요양급여 종류를 모두 표기합니다. (중복으로 표기가능) ※ 노인요양시설(구법) 및 노인전문요양시설(구법)은 법률 제8608호 노인복지법 일부개정법률 전의 법률에 따른 기준에 의해 설립된 시설에 해당하며, 노인요양시설(현행법) 및 노인요양공동생활가정은 현행 「노인복지법」에 따라 설립된 시설을 표기합니다. 다만, 구법에 따라 설립된 시설 중 현행 기준에 따른 시설기준 및 직원의 배치기준을 갖춘 경우는 노인요양시설(현행법)로 표기합니다. ⑩: 기관의 주소, 전화번호, 팩스번호, E-mail을 정확히 적습니다.

[구비서류 1] 신고사항
부당․착오내역 자진신고사항
장기요양 기관명						장기요양 기관기호					급여 종별
연번	수급자명	수급자주민번호					급여제공월	등급		접수번호				명일련
		수급자구분	감경구분				본인부담율			급여개시일				청구구분
	부당․착오일자		부당․착오 신고 내용(자세히 기재)
1
2
3
4
5
6

자진신고사항 작성 예시

<예시 1>

<예시 2>

[예시] 평가지표 34 야간점검 ☛ 목록가기

야 간 점 검 일 지 년 월 일 ~ 월 일
구분	세부점검사항	점검사항
	일자	/	/	/	/	/	/	/
	시간	:	:	:	:	:	:	:
전기가스	소화기구
	냉난방기
	전기스위치
	가스잠금장치
	콘센트
시설전반	출입구 잠금장치
	주방 잠금장치
	창문 개폐
	온도 및 습도
	위해물질방치
	비상구
	유도등
수급자 상태	침대난간
	기타 안전사항
	배회
특이사항
비고	조치사항
	점검자 서명
	양호 : ○ 보통 : △ 불량 : ×

소방훈련․교육 결과기록부 ☛ 목록가기 2014. . .
소방대상물	상호(명칭)						방화관리등급			□ 1급 □ 2급
	소 재 지
	구 조
관 계 인	성명(기관 또는 법인명)			(서명 또는 인)
	주 소
소방안전 관리자	성 명					선임일자
	직 위					자격구분			□ 1급 □ 2급
훈련․ 교육일지
훈련․교육 구 분	□ 자체훈련 □ 합동훈련				교육구분			□ 자체교육 □ 그 밖의 교육
훈 련 통제관	(서명 또는 인)				교 관			(서명 또는 인)
교 육 교 관	(서명 또는 인)
훈련․교육 실시사항
※ 작성요령 ․ 훈련통제관 : 소방기관과의 합동훈련시 소방대원의 지휘관을 기재합니다. ․ 훈련․교육실시사항 : 훈련․교육의 일시․장소․대상인원 및 내용의 개요를 기재합니다.

▣ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 ☛ 목록가기

제         호

소 독 증 명 서

대상 시설

상호(명칭)

실시 면적(용적)

㎡(          ㎥)

소재지

관리(운영)자

확인

직위

성명

(인)

소독기간

~

소독 내용

종류

약품 사용 내용

「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제54조제1항 및 같은 법 시행규칙 제40조제2항에 따라 위와 같이 소독을 실시하였음을 증명합니다.

년          월          일

소독 실시자 상호(명칭) 소재지 성명(대표자)	(인)

식중독 발생 보고서 ☛ 목록가기
기관명			보고일자		보고자		기관전화번호
① 최초 발생일						② 최초 신고일
③ 발생장소명						④ 소재지
⑤ 발생시설구분		□ 음식점 □ 가정집 □ 직영급식소 □ 위탁급식소 □ 기타				⑥ 위탁급식소명
⑦ 환자 수						⑧ 사망자 수
⑨ 총 섭취인원 (폭로자 수)						⑩ 추청 원인식품
⑪ 발생상황 및 경위
⑫ 조치사항
⑬ 향후조치계획
「식품위생법」 제86조제2항 및 같은 법 시행규칙 제93조제2항에 따라 보고합니다.

																소방시설현황(1)																			☛ 목록가기
층별	옥 면 바 닥 면 적 ㎡		용도		소 화 설 비																																				경 보 설 비
					소화기							옥내소화전	스프링클러													포				가스계											자동화재 탐 지											비상방송		가스누설경보기
													습식 (건식)					준비작동식 (일제살수식)
					분말		자동확산		자동식		기타		헤드		밸브			헤드		밸브		감지기		회로		헤드	밸브		감지기	헤드		밸브		저장용기		약 제 량 ㎏			감지기		감지기					발신기		회로		시 각 경보 기
																																									열		연기
계
소방시설현황(2)
층별		바닥면적 ㎡		용 도		피 난 설 비																	소화용수설 비					소 화 활 동 설 비
						피난기구						유도등					유도표지		비상조명등		휴대 용 조 명 등		상수도소화용수		기타수조			제 연												연 결 송수관					연결 살수				비상콘센트		무선통신		기타
																												거실					전실
						완강기		구조대		기타		피난구	통로	객석														감지기			구역수		댐퍼				구역수			방수구		방수기구함			송수구		헤드
계

응급·의료기구 점검대장 ☛ 목록가기
일자	기구명 (모델명)	기구상태	조치사항	비고	확 인
					담당자	팀장

시 설  안 전 점 검  일지 ☛ 목록가기

￭ 점검일 : 20 년 월 일	결재	담당	사무국장	원장
￭ 점검자 :

분 야	점 검 항 목	점검 결과	건물별 370번지	점 검 결 과	조치 사항
건축 시설	0 구조안전성 -지반침하,구조체 변위 및 변형여부 -균열, 철근노출 및 부식여부 -누수 및 백태 발생 등	결 과	71	□양호 □보통 □불량 □해당없음 □기타( )
			71	□양호 □보통 □불량 □해당없음 □기타( )
			34	□양호 □보통 □불량 □해당없음 □기타( )
			35	□양호 □보통 □불량 □해당없음 □기타( )
	0 건축마감 -내․외부 및 지붕 손상 및 오염상태 -창호 개폐 및 마감상태 등	결 과	71	□양호 □보통 □불량 □해당없음 □기타( )
			71	□양호 □보통 □불량 □해당없음 □기타( )
			34	□양호 □보통 □불량 □해당없음 □기타( )
			35	□양호 □보통 □불량 □해당없음 □기타( )
	0 관리상태 -개․보수 실시 여부 -침수 및 배수피해 가능성 여부 -안전사고 발생 여부 등	결 과	71	□양호 □보통 □불량 □해당없음 □기타( )
			71	□양호 □보통 □불량 □해당없음 □기타( )
			34	□양호 □보통 □불량 □해당없음 □기타( )
			35	□양호 □보통 □불량 □해당없음 □기타( )
부대 시설	0 옹벽, 석축, 비탈면 등 유지상태	결 과	71	□양호 □보통 □불량 □해당없음 □기타( )
			71	□양호 □보통 □불량 □해당없음 □기타( )
			34	□양호 □보통 □불량 □해당없음 □기타( )
			35	□양호 □보통 □불량 □해당없음 □기타( )
	0 담장, 울타리, 벤치 등 안전시설 유지상태	결 과	71	□양호 □보통 □불량 □해당없음 □기타( )
			71	□양호 □보통 □불량 □해당없음 □기타( )
			34	□양호 □보통 □불량 □해당없음 □기타( )
			35	□양호 □보통 □불량 □해당없음 □기타( )
가스 시설	0 연탄 ․ 도시가스 ․ LPG 등 각종 가스 사고 발생예방 사전점검	결 과	71	□양호 □보통 □불량 □해당없음 □기타( )
			71	□양호 □보통 □불량 □해당없음 □기타( )
			34	□양호 □보통 □불량 □해당없음 □기타( )
			35	□양호 □보통 □불량 □해당없음 □기타( )
전기 시설	0 전기시설(배선 등),취사시설,난방시설 등 각종 전기사용 시설의 안전상태 0 승강기 등 안전관리 상태 0 시설거주자 및 종사자에게 전열기사용 안전교육 실시 여부	결 과	71	□양호 □보통 □불량 □해당없음 □기타( )
			71	□양호 □보통 □불량 □해당없음 □기타( )
			34	□양호 □보통 □불량 □해당없음 □기타( )
			35	□양호 □보통 □불량 □해당없음 □기타( )
소방 시설	0 소화설비의 정상작동, 경보설비의 정상작동 0 분말소화기, 투척용소화기 유지상태 0 난방시설 등 각종 화기사용 안전상태	결 과	71	□양호 □보통 □불량 □해당없음 □기타( )
			71	□양호 □보통 □불량 □해당없음 □기타( )
			34	□양호 □보통 □불량 □해당없음 □기타( )
			35	□양호 □보통 □불량 □해당없음 □기타( )

가스 안전 점검표☛ 목록가기	결재	담 당	사무국장	원 장

점 검 장 소
점 검 자

번호	구분	점검항목	점검결과					비고 (조치사항)
1	LP 가스	LPG 용기는 실외에 보관되어 있는가?
2		LPG용기 주위에 화기는 없는가?
3	도시가스	가스계량기 작동상태는 양호한가?
4		계량기 주위에 화기는 없는가?
5	공통	가스누설 경보기 작동상태는 정상인가?
6		배관이나 호스가 손상된 곳은 없는가?
7		배관, 호스의 연결부 비눗물 점검 시 누설되는 곳은 없는가?
8		중간밸브는 견고하게 고정되어 있으며 작동은 잘 되는가?
9		환기구 및 가스설치 장소의 통풍상태는 양호한가?
10		가스불을 켜기 전에 충분히 환기시키는가?
11		가스 미 사용시 연소기 콕, 중간밸브를 모두 잠그는가?
12		소화기는 비치되어 있는가?
점 검 일 자
점검자 서명

전기 안전 점검표☛ 목록가기	결재	담 당	사무국장	원 장

점 검 장 소
점 검 자

점검사항		점검결과					기 타 / 조 치 사 항
1	건물이나 대용량 전기기구 회로별로 누전차단기 설치여부
2	배선의 피복 손상 여부
3	전선이 금속체나 젖은 구조물에 직접 접촉되지 않도록 배선 되었는지의 여부
4	노후되었거나 손상된 전선의 유무
5	파손된 플러그의 유무
6	손상된 콘센트 유무
7	천장 등 보이지 않는 장소에 시설된 전선에 대한 점검을 실시 여부
8	배선은 열이나 외부 충격 등에 노출되었는지 여부
9	바닥이나 문틀을 통과하는 전선이 손상되지 않도록 배관 등 으로 보호하는지의 여부
10	각종 전기기기는 사용후에 반드시 플러그를 뽑아 두는지의 여부
11	한 콘센트에 여러개의 플러그를 꽂아 사용하는 문어발식 사용 여부
12	미사용중인 콘센트에는 모두 덮개가 씌워져 있는지의 여부
점 검 일 자
점검자 서명

※ 표기 – 정상/양호  : O  보통 : △ 불량 : X

화재예방 안전 점검표☛ 목록가기	결재	담 당	사무국장	원 장

점 검 일 자
점 검 장 소
점 검 자

점 검 항 목			점검결과	기 타 / 조 치 사 항
화재예방계획	1. 화재예방 대책수립 여부
	2. 자위소방대 조직 편성 여부
	3. 화재에 대비한 각 개인별 임무 숙지 여부
	4. 비상연락망 편성여부
	5. 화재 예방 교육 계획 수립 및 훈련실시 여부
	6. 화재 발생 우려 장소에 대한 순찰 계획 수립 및 확인여부
	7. 화재 위험 지역에 금연표시 설치유무
	8. 시설내 전선노후 및 단락 여부
	9. 누전 차단기의 기능 적정성 여부
	10. 소방 안전 점검표 비치 여부
	11. 시설내 화재대응 포스터 부착 여부
소화 설비	소화기	12. 소화기 적정장소 비치 여부
		13. 안전핀, 호스, 노즐 등의 안전부착 여부
		14. 약제 충전 기간 확인여부
	스프링클러	15. 스프링 클러 설치 여부
		16. 전동기 및 펌프는 주기적으로 작동 확인
		17. 배관 파손, 변형 및 밸브의 개폐여부
피난 설비	18. 유도등의 출입구 및 비상구 상단에 설치 유무
	19. 유도표지의 적정설치 유무
	20. 비상조명 등의 적정 위치와 점등 여부
	21. 비상탈출구의 피난통로 확보 및 장애물 등의 비치 유무
경보 설비	22. 자동화재탐지·자동화재 속보설비의 정상 유무
	23. 비상방송 등 경보설비 정상 유무

( )업무분장표☛ 목록가기	결재	담 당	사무국장	원 장

※ 작성일 :     년     월

담당	업무내용	업무 대행자	대행자 업무
시설장 (김00)	1.	사무국장 (이00)	1,3,6 7,8,9
	2.
	3.
	4.
	5.
	6.
	7.
	8.
	9.
	10.
사무 국장 (이00)	1.	복지팀장 (박00)	1,4,6 7,8,9
	2.
	3.
	4.
	5.
	6.
	7.
	8.
	9.
	10.
복지 팀장 (박00)	1.	사무국장 (이00) 간호팀장 (최00)	사무국장 1,4,7 / 간호팀장 5,8,9
	2.
	3.
	4.
	5.
	6.
	7.
	8.
	9.
	10.

< 근무편성표 예시 >☛ 목록가기

○ 제1안 : 일자별 시설에서 근무하는 모든 직원 기입

(요양보호사는 근무방법에 따라 교대 형식으로 정하여 기입)

일	월	화	수	목	금	토
1	2	3	4	5	6	7
간호사:갑 물리치료사:을 사회복지사:병 요양보호사:정(주간) 요양보호사:무(야간)
8	9	10	11	12	13	14
15	16	17	18	19	20	21
22	23	24	25	26	27	28
29	30	31

주) 일자별 근무할 요양보호사 성명 기재 방법

- 3교대는 오전, 오후, 야간으로 구분하고, 2교대는 오전, 오후(또는 주간, 야간)로 구분 표기

○ 제2안 : 모든 직원에 대한 일자별 근무형태 표기

연번	성명	직위	1	2	3	4	5	…	27	28	29	30	31
1	가	사무국장	S	S	S	S	S	…	S	S	S	S	S
2	나	사회복지사	S	S	S	S	S	…	S	S	S	S	S
3	다	간호사	S	S	S	S	S	…	S	S	S	S	S
4	라	요양보호사	D	D	D	D	D	…	D	D	D	D	D
5	마	요양보호사	E	E	E	E	E	…	E	E	E	E	E
6	바	요양보호사	N	N	N	N	N	…	D	D	D	D	D
7	사	요양보호사	D	D	D	D	D	…	E	E	E	E	E
8	아	요양보호사	E	E	E	E	E	…	N	N	N	N	N

<보기>   S : 상근(09:00～18:00)    D : 07:00～15:00,   E : 15:00～23:00,   N : 23:00～07:00

통상근로자 표준근로계약서 ☛ 목록가기

(이하 “갑”이라 함)과(와)            (이하 “을”이라 함)은 다음과 같이 근로계약을 체결한다.

1. 근로계약기간 :      년   월   일부터      년   월   일까지

2. 근무장소 :

3. 업무내용 :

4. 근로시간 및 휴게시간

(1) 근무형태 : [☑ 주간근무 □ 야간근무 □ 3교대 □ 기타 복합근로형태]

※ 해당되는 근무형태에 √표를 한 후, 아래의 근무형태 중 해당사항에 근로시간 및 휴게시간을 작성합니다.

(2) 근무시간 및 휴게시간(근로기준법에 의한 근로시간 준수)

① 주간근무 시 :    시  분부터   시  분까지(휴게시간 :  시  분～  시   분)

② 야간근무 시 :     시  분부터   시  분까지(휴게시간 :  시  분～  시   분)

③ 3교대근무 시

- 1근 :      시  분부터   시  분까지(휴게시간 :  시  분～  시   분)

- 2근 :    시  분부터   시  분까지(휴게시간 :  시  분～  시   분)

- 3근 :    시  분부터   시  분까지(휴게시간 :  시  분～  시   분)

④ 기타 복합근로형태

- (   ) :     시  분부터   시  분까지(휴게시간 :  시  분～  시   분)

- (   ) :     시  분부터   시  분까지(휴게시간 :  시  분～  시   분)

- (   ) :     시  분부터   시  분까지(휴게시간 :  시  분～  시   분)

- (   ) :     시  분부터   시  분까지(휴게시간 :  시  분～  시   분)

5. 근무일/휴일 : 매주   일(또는 매일단위)근무, 주휴일 매주   요일

6. 임  금

(1) 월 급 :                    원

(2) 월 임금의 구성항목 및 구성내역

① 기본급 :        원 (□주휴 별도지급 여부, □주휴포함)

② 연장수당 :             원

③ 야간수당 :               원

④ 휴일수당 :              원

※ 연장수당, 야간수당, 휴일근로수당을 작성하지 않을 경우 월 임금 전체를 기본급으로 간주하여, 연장 · 야간 · 휴일근로수당은 별도로 지급해야 합니다.

- 기타

① 상여금 :        원

②        수당 :      원

(3) 임금지급일 : 매월       일(휴일의 경우는 전일 지급)

7. 연차유급휴가

- 1년 미만자는 1개월 만근 시 1개의 유급연차유급휴가를 부여한다.

- 1년 이상자는 80% 이상 출근 시 15개의 연차유급휴가를, 80% 미만 출근 시 1개월 만근에 따라 1개의 연차유급휴가를 부여한다.

- 3년 이상 계속 근로한 근로자에게는 상기 15일에 최초 1년을 초과하는 계속 근로 연수 매 2년에 대하여 1일을 가산한 유급휴가를 주어야 한다.

8. 기  타

- 이 계약에 정함이 없는 사항은 근로기준법에 의함

년      월      일

(갑) 사업체명 :                   (전화 :                )

주    소 :

대 표 자 :                   (서명)

(을) 주    소 :

연 락 처 :

성   명 :                   (서명)

근로계약서 작성 시 참고사항

1. 요양보호사의 권리의무를 명확히 설명합니다.

1-1. 기관 측과 요양보호사가 체결하는 계약의 형태(근로계약)와 계약의 내용을 명확히 작성하여 각각 1부씩 보관합니다.

1-2. 계약서 등에 기초하여 기관 측과 요양보호사가 부담하는 권리의무 관계 내지 권리의무 내용을 명확히 설명합니다.

2. 근무장소와 업무내용을 명확히 정해 둡니다.

2-1. 근무장소는 요양보호사가 요양업무 제공을 위해 필요한 곳으로 한정한다는 의미를 명확히 명시합니다.

2-2. 업무내용은 노인장기요양보험법 및 노인복지법에 따른 요양업무를 내용으로 함을 명확히 구체적으로 명시합니다.

3. 근무시간 또는 업무시간을 명확히 정해 둡니다.

3-1. 요양보호사의 서비스 제공 시간에 대한 분쟁이 발생하지 않도록 어느 범위까지가 보수가 지급되는 근무시간인지 계산하는 방법을 구체적으로 명시합니다.

3-2. 일주일 중 근무를 할 수 있는 요일도 미리 정하여 근무일을 명시합니다.

4. 보수지급 관계를 명확히 정해 둡니다.

4-1. 보수의 내역(기본급, 연장근로수당, 야간근로수당, 휴일근로수당, 식대, 교통비 등)을 구체적으로 명시합니다.

4-2. 보수의 지급시기도 구체적으로 명시합니다.

5. 불공정행위 요구 금지와 거부 권리를 명확히 설명해 둡니다.

5-1. 기관측은 본인부담금 면제, 수급자 빼내오기 등 불공정행위를 요양보호사에게 강요하거나 유도하지 않는다는 내용을 명시합니다.

5-2. 이를 어길 경우 요양보호사에게 거절할 권리가 있고, 또 그러한 거절행위로 불이익한 처우를 받지 않을 권리가 있음을 명시하고, 그 명시 규정을 정확히 설명합니다.

6. 요양보호사의 고충처리 절차와 권리를 명확히 설명해 둡니다.

6-1. 기관 측은 수급자 가족이나 수급자 본인에 의한 파출부와 같은 잡일 부탁이나 성적 괴롭힘, 잦은 교체 요구 등으로 갈등이나 문제가 발생하였을 경우 이를 해결할 수 있는 분쟁처리나 고충해결 절차를 구체적으로 명시합니다.

6-2. 위와 같은 분쟁이나 고충이 발생하였을 경우 규정에 마련된 분쟁해결 절차나 고충해결 절차에 따라 해결할 수 있음을 정확히 설명합니다.

6-3. 요양보호사가 위와 같은 분쟁이나 고충으로 수급자 내지 그 가족들과 갈등이 있더라도 이를 이유로 불이익한 처우를 받지 않을 권리가 있음을 명시하고, 그 명시 규정을 정확히 설명합니다.

7. 근로계약 관련법령의 제 규정을 준수하여야 합니다.

7-1. 근로기준법(근로계약서 작성, 임금, 퇴직금, 휴게시간 및 휴가 등)상 제 규정의 내용을 준수해야 합니다.

7-2. 노동사회 관계법(사회보험 가입 등)상 제 규정의 내용을 준수해야 합니다.

단시간 근로자 표준근로계약서

(이하 “갑”이라 함)과(와)            (이하 “을”이라 함)은 다음과 같이 근로계약을 체결한다.

1. 근로계약기간 :      년   월   일부터      년   월   일까지

2. 근 무 장 소 :

3. 업무의 내용 :

4. 근로시간 :    시   분부터    시   분까지 (휴게시간 :  시  분～  시   분)

5. 근무일/휴일 : 매주   일(또는 매일단위)근무, 주휴일 매주   요일

6. 임  금

- 시간(일, 월)급 :                    원(해당사항에 ○표)

- 기타급여(제 수당 등) : 없음 (    ),

있음 : (      )수당           원(내역별 기재)

- 임금지급일 : 매월(매주 또는 매일)       일(휴일의 경우는 전일 지급)

- 지급방법 : 을에게 직접지급(    ),  예금통장에 입금(    )

※ 단시간 근로자의 경우에도 1일 8시간을 초과하거나 1주 40시간을 초과한 경우 연장근로수당을, 휴일에 근무를 하는 경우 휴일근로수당을, 22:00에서 06:00 사이의 야간근로를 하는 경우에는 야간근로수당을, 주휴 일에 근무를 하는 경우 휴일근로수당을 지급(50% 할증임금 적용)해야 합니다.

7. 기  타

- 이 계약에 정함이 없는 사항은 근로기준법에 의함

년      월      일

(갑) 사업체명 :                   (전화 :                )

주    소 :

대 표 자 :                   (서명)

(을) 주    소 :

연 락 처 :

성    명 :                   (서명)

근로계약서 작성시 참고사항

1. 요양보호사의 권리의무를 명확히 설명합니다.

1-1. 기관 측과 요양보호사가 체결하는 계약의 형태(근로계약)와 계약의 내용을 명확히 작성하여 각각 1부씩 보관합니다.

1-2. 계약서 등에 기초하여 기관 측과 요양보호사가 부담하는 권리의무 관계 내지 권리의무 내용을 명확히 설명합니다.

2. 근무장소와 업무내용을 명확히 정해 둡니다.

2-1. 근무장소는 요양보호사가 요양업무 제공을 위해 필요한 곳으로 한정한다는 의미를 명확히 명시합니다.

2-2. 업무내용은 노인장기요양보험법 및 노인복지법에 따른 요양업무를 내용으로 함을 명확히 구체적으로 명시합니다.

3. 근무시간 또는 업무시간을 명확히 정해 둡니다.

3-1. 요양보호사의 서비스 제공 시간에 대한 분쟁이 발생하지 않도록 어느 범위까지가 보수가 지급되는 근무시간인지 계산하는 방법을 구체적으로 명시합니다.

3-2. 일주일 중 근무를 할 수 있는 요일도 미리 정하여 근무일을 명시합니다.

4. 보수지급 관계를 명확히 정해 둡니다.

4-1. 보수의 내역(기본급, 식대, 교통비 등)을 구체적으로 명시합니다.

4-2. 보수의 지급시기도 구체적으로 명시합니다.

5. 불공정행위 요구 금지와 거부 권리를 명확히 설명해 둡니다.

5-1. 기관측은 본인부담금 면제, 수급자 빼내오기 등 불공정행위를 요양보호사에게 강요하거나 유도하지 않는다는 내용을 명시합니다.

5-2. 이를 어길 경우 요양보호사에게 거절할 권리가 있고, 또 그러한 거절행위로 불이익한 처우를 받지 않을 권리가 있음을 명시하고, 그 명시 규정을 정확히 설명합니다.

6. 요양보호사의 고충처리 절차와 권리를 명확히 설명해 둡니다.

6-1. 기관측은 수급자 가족이나 수급자 본인에 의한 파출부와 같은 잡일 부탁이나 성적 괴롭힘, 잦은 교체 요구 등으로 갈등이나 문제가 발생하였을 경우 이를 해결할 수 있는 분쟁처리나 고충해결 절차를 구체적으로 명시합니다.

6-2. 위와 같은 분쟁이나 고충이 발생하였을 경우 규정에 마련된 분쟁해결 절차나 고충해결 절차에 따라 해결할 수 있음을 정확히 설명합니다.

6-3. 요양보호사가 위와 같은 분쟁이나 고충으로 수급자 내지 그 가족들과 갈등이 있더라도 이를 이유로 불이익한 처우를 받지 않을 권리가 있음을 명시하고, 그 명시 규정을 정확히 설명합니다.

7. 근로계약 관련법령의 제규정을 준수하여야 합니다.

7-1. 근로기준법(근로계약서 작성, 임금, 퇴직금, 휴게시간 및 휴가 등)상 제 규정의 내용을 준수해야 합니다.

7-2. 노동사회 관계법(사회보험 가입 등)상 제 규정의 내용을 준수해야 합니다.

[예시] 근무상황부 ☛ 목록가기

근 무 상 황 부 년 월
일자	이름	근무처	직위	근무형태	출근시간	퇴근일	퇴근시간	비고
2014-01-01	****	전문조리	조리원	A	5:01	2014-01-01	15:05
2014-01-01	****	전문조리	조리원	A	5:09	2014-01-01	14:35
2014-01-01	****	전문조리	조리원	A	5:15	2014-01-01	14:36
2014-01-01	****	전문조리	조리원	A	5:24	2014-01-01	15:06
2014-01-01	****	전문5층단풍나무	요양보호사	D	6:16	2014-01-01	15:27
2014-01-01	****	전문2층복숭아	요양보호사	D	6:40	2014-01-01	16:04
2014-01-01	****	전문5층매화	요양보호사	D	6:40	2014-01-01	15:20
2014-01-01	****	전문3층은행나무	요양보호사	D	6:43	2014-01-01	15:36
2014-01-01	****	전문간호	간호사	ND	6:46	2014-01-01	15:40
2014-01-01	****	전문간호	간호사	ND	6:47	2014-01-01	15:49
2014-01-01	****	전문간호	간호사	ND	6:53	2014-01-01	15:34
2014-01-01	****	전문4층머루	요양보호사	D	7:04	2014-01-01	15:23
2014-01-01	****	전문1층카네이션	요양보호사	S	9:04	2014-01-01	18:33
2014-01-01	****	전문4층민들레	요양보호사	S	9:05	2014-01-01	18:34
2014-01-01	****	전문조리	조리원	B	9:05	2014-01-01	19:52
2014-01-01	****	전문5층사과	요양보호사	S	9:06	2014-01-01	18:44
2014-01-01	****	전문4층민들레	요양보호사	S	9:09	2014-01-01	18:37
2014-01-01	****	전문조리	조리원	B	9:15	2014-01-01	19:45
2014-01-01	****	전문2층복숭아	요양보호사	S	9:17	2014-01-01	18:33
2014-01-01	****	전문2층다래	요양보호사	S	9:17	2014-01-01	18:41
2014-01-01	****	전문5층사과	요양보호사	S	9:20	2014-01-01	18:37
2014-01-01	****	전문조리	조리원	B	9:20	2014-01-01	19:52
2014-01-01	****	전문복지	사회복지사	S	12:15	2014-01-01	21:51
2014-01-01	****	전문4층살구	요양보호사	E	12:16	2014-01-01	21:35
2014-01-01	****	전문5층매화	요양보호사	E	13:00	2014-01-01	21:33
2014-01-01	****	전문간호	간호사	NE	14:16	2014-01-01	22:28
2014-01-01	****	전문4층살구	요양보호사	N	19:55	2014-01-02	8:13
2014-01-01	****	전문2층복숭아	요양보호사	N	21:08	2014-01-02	8:14
2014-01-01	****	전문1층카네이션	요양보호사	N	21:09	2014-01-02	8:04
2014-01-01	****	전문간호	간호사	NN	21:09	2014-01-02	8:00
2014-01-01	****	전문4층민들레	요양보호사	N	21:15	2014-01-02	8:20

재 직 증 명 서 ☛ 목록가기

제   -   호

인 적 사 항	이름	한글		주민등록번호
		한자
	주 소
재 직 사 항	소 속
	직 위			직 급			직 책
	재직기간				~
용 도

발행일자:      년    월    일

0000요양센터(직인)

주소 :

경 력 증 명 서 ☛ 목록가기

제   -   호

인 적 사 항	이름	한글		주민등록번호
		한자
	주 소
경 력 사 항	소 속
	직 위			직 급			직 책
	재직기간				~
	근무년한		년 개월 일
퇴직사유
용 도

발행일자:      년    월    일

0000요양센터(직인)

주소 :

휴 가 신 청 서 ☛ 목록가기

부 서
직 위
성 명
휴 가 구 분
휴 가 기 간	년 월 일 ~ 년 월 일 ( 일간)
휴 가 사 유
비 상 연 락 처
업 무 대 행 자
위와 같이 휴가를 신청합니다.
				년		월		일
*****요양센터		시설장 귀하	신 청 자 :					(인)

결재	담 당	사무국장	원 장

출 장 명 령 서 ☛ 목록가기

1. 출 장 신 청 자
부서	직위	성명	출 장 지 역	출 장 목 적	기 간
					~
2. 출 장 인 원 (상세정보)
부서	직위	성명	출 장 지 역	출 장 목 적	기 간	비용
3. 비 고

사    직    원 ☛ 목록가기

소    속 :

직    위 :

성    명 :

본인은         사정으로    .   .   일부로 사직하고자 하니 조치하여    주시기 바랍니다.

붙임  서약서 1부 … 시설현황에 맞게 별도 작성 후 첨부

년     월     일

위 원 인                  (서명 또는 인)

00요양원장 귀하

(휴 직, 복 직) 신 청 서 ☛ 목록가기
신청인	소 속		직 위
	성 명		주민등록번호
	주 소			전 화
	입사년월일	년 월 일	근 속 기 간
기 간		년 월 일 ～ 년 월 일 ( 년 개월)
사 유
00요양원 내부규정에 의거 (휴직, 복직)을 신청하오니 허가하여 주시기 바랍니다. 첨 부 : 사유를 입증할 수 있는 관련서류 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 날인) 0 0 요 양 원 장 귀 하

[예시] 평가지표 20 근골격계질환예방교육(안전보건공단) ☛ 목록가기

근골격계 증상조사표

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

I. 아래 사항을 직접 기입해 주시기 바랍니다.

작성일 :

성 명	(서 명)	연 령	만 세
성 별	□ 남 □ 여	현 직장경력	년 개월째 근무 중
작업부서	부 라인 작업(수행작업)	결혼여부	□ 기혼 □ 미혼
현재하고 있는 작업(구체적으로)	작 업 내 용 : 작 업 기 간 : 년 개월째 하고 있음
1일 근무시간	시간 근무 중 휴식시간(식사시간 제외) 분씩 회 휴식
현작업을 하기 전에 했던 작업	작 업 내 용 : 작 업 기 간 : 년 개월 동안 했음

1. 규칙적인(한번에 30분 이상, 1주일에 적어도 2-3회 이상) 여가 및 취미활동을 하고 계시는 곳에 표시(∨)하여 주십시오.

□ 컴퓨터 관련활동      □ 악기연주(피아노, 바이올린 등)  □ 뜨개질 자수, 붓글씨

□ 테니스/배드맨턴/스쿼시   □ 축구/족구/농구/스키        □ 해당사항 없음

2. 귀하의 하루 평균 가사노동시간(밥하기, 빨래하기, 청소하기, 2살 미만의 아이 돌보기 등)은 얼마나 됩니까 ?

□ 거의 하지 않는다   □ 1시간 미만   □ 1-2시간 미만  □ 2-3시간 미만  □ 3시간 이상

3. 귀하는 의사로부터 다음과 같은 질병에 대해 진단을 받은 적이 있습니까 ?(해당 질병에 체크)

(보기 : □ 류머티스 관절염   □ 당뇨병   □ 루프스병   □ 통풍   □ 알코올중독)

□ 아니오    □ 예(‘예’인 경우 현재상태는 ?      □ 완치      □ 치료나 관찰 중)

4. 과거에 운동 중 혹은 사고로(교통사고, 넘어짐, 추락 등) 인해 손/손가락/손목, 팔/팔꿈치, 어깨, 목, 허리, 다리/발 부위를 다친 적인 있습니까 ?

□ 아니오  □ 예

(‘예’인 경우 상해 부위는 ?  □손/손가락/손목  □팔/팔꿈치  □어깨  □목  □허리  □다리/발)

5. 현재 하고 계시는 일의 육체적 부담 정도는 어느 정도라고 생각합니까 ?

□ 전혀 힘들지 않음      □ 견딜만 함      □ 약간 힘듦      □ 매우 힘듦

II. 지난 1년 동안 손/손가락/손목, 팔/팔꿈치, 어깨, 허리, 다리/발 중 어느 한 부위에서라도  귀하의 작업과 관련하여 통증이나 불편함(통증, 쑤시는 느낌, 뻣뻣함, 화끈거리는 느낌, 무감각 혹은 찌릿찌릿함 등)을 느끼신 적이 있습니까 ?

□ 아니오(수고하셨습니다. 설문을 다 마치셨습니다.)

□ 예(“예”라고 답하신 분은 아래 표의 통증부위에 체크(∨)하고, 해당 통증부위의 세로줄로 내려가며 해당사항에 체크(∨)해 주십시오)

통증 부위	목( )		어깨( )		팔/팔꿈치( )		손/손목/손가락( )		허리( )		다리/발( )
1. 통증의 구체적 부위는?			□ □ □	오른쪽 왼쪽 양쪽 모두	□ □ □	오른쪽 왼쪽 양쪽 모두	□ □ □	오른쪽 왼쪽 양쪽 모두			□ □ □	오른쪽 왼쪽 양쪽 모두
2. 한번 아프기 시작하면 통증 기간은 얼마 동안 지속됩니까?	□ □ □ □ □	1일 미만 1일 - 1주일 미만 1주일 - 1달 미만 1달 - 6개월 미만 6개월 이상	□ □ □ □ □	1일 미만 1일 - 1주일 미만 1주일 - 1달 미만 1달 - 6개월 미만 6개월 이상	□ □ □ □ □	1일 미만 1일 - 1주일 미만 1주일 - 1달 미만 1달 - 6개월 미만 6개월 이상	□ □ □ □ □	1일 미만 1일 - 1주일 미만 1주일 - 1달 미만 1달 - 6개월 미만 6개월 이상	□ □ □ □ □	1일 미만 1일 - 1주일 미만 1주일 - 1달 미만 1달 - 6개월 미만 6개월 이상	□ □ □ □ □	1일 미만 1일 - 1주일 미만 1주일 - 1달 미만 1달 - 6개월 미만 6개월 이상
3. 그때의 아픈 정도는 어느 정도 입니까 ? (보기 참조)	□ □ □ □	약한 통증 중간 통증 심한 통증 매우 심한 통증	□ □ □ □	약한 통증 중간 통증 심한 통증 매우 심한 통증	□ □ □ □	약한 통증 중간 통증 심한 통증 매우 심한 통증	□ □ □ □	약한 통증 중간 통증 심한 통증 매우 심한 통증	□ □ □ □	약한 통증 중간 통증 심한 통증 매우 심한 통증	□ □ □ □	약한 통증 중간 통증 심한 통증 매우 심한 통증
	<보기>		약한 통증 : 약간 불편한 정도이나 작업에 열중할 때는 못 느낀다 중간 통증 : 작업 중 통증이 있으나 귀가 후 휴식을 취하면 괜찮다 심한 통증 : 작업 중 통증이 비교적 심하고 귀가 후에도 통증이 계속된다 매우 심한 통증 : 통증 때문에 작업은 물론 일상생활을 하기가 어렵다
4. 지난 1년 동안 이러한 증상을 얼마나 자주 경험하셨습니까 ?	□ □ □ □ □	6개월에 1번 2-3달에 1번 1달에 1번 1주일에 1번 매일	□ □ □ □ □	6개월에 1번 2-3달에 1번 1달에 1번 1주일에 1번 매일	□ □ □ □ □	6개월에 1번 2-3달에 1번 1달에 1번 1주일에 1번 매일	□ □ □ □ □	6개월에 1번 2-3달에 1번 1달에 1번 1주일에 1번 매일	□ □ □ □ □	6개월에 1번 2-3달에 1번 1달에 1번 1주일에 1번 매일	□ □ □ □ □	6개월에 1번 2-3달에 1번 1달에 1번 1주일에 1번 매일
5. 지난 1주일 동안에도 이러한 증상이 있었습니까 ?	□ □	아니오 예	□ □	아니오 예	□ □	아니오 예	□ □	아니오 예	□ □	아니오 예	□ □	아니오 예
6. 지난 1년 동안 이러한 통증으로 인해 어떤 일이 있었습니까 ?	□ □ □ □ □	병원․한의원 치료 약국치료 병가, 산재 작업 전환 해당사항 없음 기타 ( )	□ □ □ □ □	병원․한의원 치료 약국치료 병가, 산재 작업 전환 해당사항 없음 기타 ( )	□ □ □ □ □	병원․한의원 치료 약국치료 병가, 산재 작업 전환 해당사항 없음 기타 ( )	□ □ □ □ □	병원․한의원 치료 약국치료 병가, 산재 작업 전환 해당사항 없음 기타 ( )	□ □ □ □ □	병원․한의원 치료 약국치료 병가, 산재 작업 전환 해당사항 없음 기타 ( )	□ □ □ □ □	병원․한의원 치료 약국치료 병가, 산재 작업 전환 해당사항 없음 기타 ( )

교육관리 일지 ☛ 목록가기

서 비 스		강사명		담 당 자
작성일자		교육일자		교 육 비
교육인원		교육시간	: ~ :
교육장소
제 목
참 석 자
교육내용
특이사항
비 고
사 진

[예시] 평가지표 17 신규직원교육 ☛ 목록가기

교 육 일 지			담당자		OOO	시설장
일 시	년 월 일 요일 ( : ~ : )
강 사		참석자		/ 명
교 육 명		교육방법		개별 / 단체
교육내용
붙임 1. 교육자료 1부. 2. 참석자 서명부 1부. 3. 교육사진 1부. 끝.

고충 접수 및 처리 대장 ☛ 목록가기
접수번호	접수일자	신청인		고충내용	처리결과	회신 일자	확인
		성명	소속부서				상담원	팀장

성희롱 고충 신청서 ☛ 목록가기
접수일	20 . . .		담당자	(서명)
당사자	신청인		소속
			성별
	대리인 ※ 대리인이 신청하는 경우		소속
			성별
	행위자		소속
			성별
상 담 (신 청) 내 용	※ 6하 원칙에 의해 문제가 되는 행위, 지속성의 여부, 목격자 혹은 증인의 유무 등을 기록
요구사항 ※ 조사를 원하는 경우	1. 성희롱의 중지( ) 2. 공개사과( ) 3. 징계 등 인사조치( ) 4. 기타( )
처리결과
※ 관련 자료 첨부

장기요양급여 이용 표준약관 ☛ 목록가기

(시설급여)

표준약관 제10068호

이용자, 제공자 및 대리인(보호자)은 장기요양급여 중 시설급여 이용에 대하여 다음과 같은 조건으로 계약을 체결한다.

계약당사자
이용자 (갑)	성 명	(인)	등 급 (인정번호)
	생년월일		연락처	자택)
	주 소
	기 타	□ 일반 □ 50%경감대상자 □ 국민기초생활 수급권자
제공자 (을)	시설명		시설종류
	시설장 성명	(인)	연락처
	주 소
대리인 또는 보호자 (병)	성 명	(인)	관 계		‘갑’의 ( )
	생년월일		연락처		자택) 이동전화)
	주 소

제1조 【 목 적 】노인성질환 등으로 혼자서 일상생활을 하기 어려운 노인(장기요양급여수급자)에게 시설급여서비스를 제공하여 노후의 건강증진 및 생활안정을 도모하고 그 가족의 부담을 덜어줌으로써 삶의 질을 향상시키고자 한다.

제2조 【 계약기간 】

① 계약기간은 ○○○○년 ○○월 ○○일부터 ○○○○년 ○○월 ○○일까지로 한다.

② 1항의 기간은 당사자 간의 협의에 의하여 변경할 수 있다.

③ ‘을’은 계약기간 만료 1개월 전에 ‘갑’(또는 ‘병’)에게 재계약 여부를 확인하여야 하며, ‘갑’(또는 ‘병’)은 이후 15일 이내에 ‘을‘에게 회신 하여야 한다.

④ 3항의 규정에도 불구하고 ‘갑’(또는 ‘병’)으로부터 계약만료 전까지 별도의 회신이 없을 경우 계약은 1년간 자동연장 된다. (단, 시설 정원이나 갑의 장기요양 등급이 변경되었을 경우는 그렇지 아니하다.)

⑤ 계약내용 변경사항(장기요양 인정등급, 장기요양 급여비용, 비급여비용 등) 발생 시 이를 즉시 반영한다.

⑥‘갑’(또는 ‘병’)이 계약기간 만료 또는 그 이전에 계약을 해지하고자 할 경우에는 해당일 또는 계약기간 만료일로부터 15일 전에 신청해야 한다. 다만, 부득이한 경우에는 유선으로 통보할 수 있다.

제3조 【 입소 ･ 이용료 납부 】

①‘갑’의 입소당월 이용료는 ○○○○년 ○○월 ○○일에 납부하기로 한다. 입소당월 이후 매월 이용료는 매월 ○○일 납부하기로 한다.(○○일이 공휴일인 경우 그 익일로 한다)

② ‘갑’ (또는 ‘병’)은 본인일부부담금과 비급여항목에 대한 비용을 전액 지불하여야한다.

③ ‘갑’의 이용료 납부방법은 __________________로 한다.

④‘갑’ 또는‘병’의 요구에 의한 개별적인 물품․용역의 구입과 개별적인 희망에 의해 외부 서비스 제공자가 개인을 대상으로 제공하는 프로그램․서비스에 따른 실비는 ‘갑’ 또는 ‘병’이 별도 부담한다.

◇ 시설급여 (1일)

구 분		1등급	2등급	3등급
요양급여	노인요양시설(구 노인복지법)
	노인요양시설(단기보호에서 전환)
	노인전문요양시설(구 노인복지법) 노인요양시설(개정법)
	노인요양공동생활가정
비급여	상급침실 이용료
	식재료비(1식)
	간식비(1회)
	이/미용료등

※ 요양급여비용은 매년 장기요양위원회(위원장 : 보건복지부 차관)가 결정, 고시하는 『장기요양급여비용 등에 관한 고시』(보건복지부 고시)에 따름

< (안내) 수급자 자격별 본인일부부담 비율 >

구분	시설급여	재가급여
일반	20%	15%
기초수급권자	0%	0%
기타 의료수급권자 차상위 의료급여 건강보험 자격전환자 (희귀난치성, 만성질환자) 저소득층 (본인일부부담금 감경을 위한 소득․재산 등이 일정금액 이하인 자에 관한 고시 해당자)	10%	7.5%

※ [근거규정] 노인장기요양보험법

제40조(본인일부부담금) ① 재가 및 시설 급여비용은 다음 각 호와 같이 수급자가 부담한다. 다만, 수급자 중 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급권자는 그러하지 아니하다.

1. 재가급여 : 당해 장기요양급여비용의 100분의 15

2. 시설급여 : 당해 장기요양급여비용의 100분의 20

◇ 세부내역(30일 기준)

구 분		금액(원)	내 역
총 계
요양보험 부담비용	소 계
	요양급여비용(○○%)
개인 부담비용	소 계
	요양급여비용(○○%)
	식사재료비/간식비
	상급침실 이용료

< (안내) 비급여 대상 항목 및 기타 실비 수납기준 >

1. 비급여 항목 세부기준

1) 기본원칙

- 비급여 항목은 식사재료비, 상급침실 이용에 따른 추가비용, 이․미용비이며, 그 밖의 비용은 기관에서 임의로 수납할 수 없음

- 해당 비용은 원칙적으로 해당 용역을 제공하기 위한 실제 소요비용(실비)만을 산정해야 하며, 별도의 이윤부가 불가

2) 세부기준

(1) 식사재료비 : 경관영양 유동식, 간식도 식재료비의 일종임

(2) 상급침실 이용료

- 1인실 또는 2인실 사용하는 경우 일반실에 비해 추가적으로 소요되는 비용에 대해 수납

- 상급침실은 (a) 반드시 고정된 벽으로 다른 공간과 구분되어 있고(파티션, 커튼 등은 불가), (b) 독립된 출입문을 갖추며, (c) 노인복지법 시설․설비기준에 의거한 1인당 면적기준(개정법 6.6㎡)을 충족하여야 함

(3) 이․미용비 : 수급자 희망에 의해 이․미용사 초빙하여 서비스 받는 경우 비급여 가능, 단 시설종사자․자원봉사자에 의해 제공되는 서비스는 비급여 항목으로 수납 불가, 손․발톱 정리 등의 명목으로 별도 수납은 불가

2. 비급여 항목 외 실비 수납기준 : 수급자가 개별적으로 요구하는 물품 및 용역을 시설에서 구매하여 제공하는 경우 실비를 수납할 수 있으며, 기관은 실비 이외에 추가비용을 수납하지 못함

제4조 【 계약자 의무 】‘갑’과 ‘을’ 그리고 ‘병’은 다음의 의무를 성실하게 이행하여야 한다.

① ‘갑’의 의무

1. 월 이용료 납부

2. 시설의 건전한 생활분위기 조성에 협조

3. 시설 내에 개인 애완동물 사육금지 등 청결

4. 인적사항 변동 시 즉시 통보

5. 기타 시설생활 규칙 이행

② ‘을’의 의무

1. ‘갑’의 건강관리 협조

2. ‘갑’의 신변이상을 ‘병’에게 즉시 연락

3. 식사제공 및 생활상담, 조언 및 생활편익 제공

4. 건물 및 부대시설의 청결 및 유지관리

5. 기타 ‘갑’의 안락한 노후생활에 필요한 협조

③ ‘병’의 의무

1. ‘갑’에 관한 건강 및 필요한 자료제공

2. ‘갑’의 월 이용료 등 입소비용 부담

3.  인적 사항 등 변경 시 즉시 통보

4. ‘갑’의 의무이행이 어려울시 대리인 선정 및 ‘을’에게 통보

5. 기타 시설생활 규칙이행

제5조 【 계약해지 요건 】

① ‘갑’의 해지

1.‘갑’과‘병’은 의사에 따라 자유롭게 퇴소를 결정할 수 있으며, 제2조 제6항에 의거하여 이에 대한 사항을 ‘을’에게 통지하여야 한다. 다만, 부득이한 경우에는 유선으로 통보할 수 있다.

② ‘을’의 해지

1.‘갑’의 건강진단 결과 「감염병의 예방 및 관리에 대한 법률」에 따른 감염병 환자로서 감염의 위험성이 있는 경우로 판정될 때

2. 타입소자의 안전과 인권에 심대한 위협이 될 때

3. ‘갑’의 이용료를 2회 이상 납부하지 않고 연체하였을 때(단, ‘을’은 ‘갑’에게 서면으로 이용료 납부를 최고하고‘갑’또는‘병’이 최고 통지를 받은 날부터 14일까지 이용료를 납부하지 않는 경우)

제6조 【 퇴소 】

①‘을’은 제5조②항의 규정에 의한 계약해지 요건 시 이에 대한 증빙서류와 함께 계약해지 의사를 ‘갑’에게 서면으로 통지하여야 한다.

②‘갑’과‘병’은 제1항의 규정에 의한 통지를 받았을 때에는, 본원 소정의 퇴소신청서를 작성하여 ‘을’에게 제출하고 ‘을’의 보관물품을 인수하여 퇴소하여야 한다. 단, 사유물품을 1년 이내에 인수하지 않을 경우에는 ‘병’(또는 ‘갑’)에게 통보 후 ‘을’이 자체적으로 처리할 수 있으며, 이에 대해 ‘갑’ 또는 ‘병’은 이의를 제기 할 수 없다.

③‘을’은 ‘갑’이 퇴소 시 이용료 잔액에 대하여 현금 또는 ‘갑’이 지정한(또는 ‘병’)계좌로 지체 없이 지급한다

제7조 【 입소물품 】‘갑’은 시설입소 시 개인물품을 ‘을’과 협의하여 반입할 수 있다.

제8조 【 면회 및 외출･외박 】

① ‘갑’의 면회시간은 매일 09:00시부터 21:00까지로 한다

(단 ‘갑’ 과 ‘을’ 또는 ‘병’이 동의할 경우 변경 할 수 있다).

② ‘갑’은 외출･외박시 사전에 ‘을’에게 신청하여야 한다.

③ ‘을’이 제공하는 음식물 이외의 음식물을 ‘갑’이나 ‘병’이 반입하고자 할 때에는 ‘을’과 협의 후에 반입하여야 한다.

④ 외출･외박 중 ‘갑’에게 신체적･정신적 변화 등의 사항이 발생할 경우 ‘갑’ 또는 ‘병’은 ‘을’에게 즉시 사실을 알려야 한다.

제9조 【 시설관리 】

① ‘을’은 보건, 위생, 방범, 방화 기타 생활에 필요한 서비스 제공을 위하여 시설 직원이 거실을 출입하거나 필요한 조치를 할 수 있다.

② ‘을’은 원무 행정상 필요한 경우 입소자의 거실을 재배치 할 수 있다.

제10조 【 건강관리 】

① ‘을’은  ‘갑’의 건강 및 감염병 예방을 위하여 ‘갑’과  종사자들에게 연 1회 이상 건강진단을 실시하여야 한다.

② ‘갑’이 질병 또는 상해로 인하여 진료가 필요하다고 인정 할 때에는 의사의 진료를 받을 수 있도록 조치하여야 한다.

③ 의사의 진료결과 입원이 필요한 질병이나 월 1회 이상 장기간 진료가 요구되는 경우 진료비와 부가서비스 경비(교통비, 외부간병인 등)는 ‘갑’ 또는 ‘병’에게 별도 징수한다.

④ ‘을’은 입소시 갑의 건강상태 등을 확인하고 기록함은 물론, 갑에 대한 적절한 건강관리를 하여야 하며,  갑의 건강유지, 악화방지를 위하여 적절한 조치를 취해야 한다

⑤ ‘을’은 갑의 건강관리를 위하여 활력증상 확인, 투약관리, 욕창관리, 낙상방지 등 건강관리 활동을 하여야 한다.

⑥ ‘을’은‘갑’이 의사로부터 월 2회 이상 건강관리를 받을 수 있도록 조치를 취해야 하며, 이상시 지체없이 ‘병’에게 통보한다.

⑦ ‘을’은 갑의 건강관리를 위하여 물리치료, 재활치료를 제공해야 한다.

제11조 【 시설물 배상 】

① ‘갑’은 ‘을’의 시설물에 대하여 그 본래의 용도로 사용해야 하며, ‘갑’에 의한 시설물의 파손 또는 멸실에 대하여는 ‘갑’ 또는 ‘병’이 원상회복 하여야 한다.

②‘갑’ 또는 ‘병’이 원상회복을 할 수 없을 때에는 ‘을’은 시설물의 잔존가치 등을 고려하여 실비로 산출한 비용을 그 내역과 함께 문서로 제시하고 ‘갑’ 또는 ‘병’은 이에 대하여 납부하여야 한다.

제12조 【 위급시 조치 】

① ‘을’은 ‘갑’의 생명이 위급한 상태라고 판단된 때에는 협약병원, ‘갑’(또는 ‘병’)이 지정한 병원 또는 관련 의료기관으로 즉시 후송하고 ‘병’에게 즉시 통보하여야 한다.

② ‘병’은 제1항의 규정에 의한 통보를 받았을 때에는 신속하게 대처하여야 한다. 다만 대처가 어려울 경우에는 우선 진료를 받을 수 있도록 조치하여야 한다.

③ ‘갑’이 사망하였을 경우에 ‘을’은 즉시 병원으로 후송하고 ‘병’에게 즉시 통보하여야 한다. 단‘병’과 사전에 협약이 있을 경우,‘을’이 장례 절차를 진행할 수 있다.

④ 위 제3항의 규정에 의한 통보가 불가능할 때‘을’은‘갑’의 입소 입소월액 또는 시설의 운영비로 화장에 의한 장례를 집행하고 추후에‘병’과 정산할 수 있다.

제13조 【 임종 및 장례 】입주자의 임종 및 장례절차는 가족이나 연고자가 있을 경우와 무연고자를 구별하여 정한다.

① 가족이나 연고자가 있을 경우

1. 임종이 임박하였을 시 치료 및 입원은 ‘병’과 협의하여 결정한다.

2. 장례는 ‘병’ 또는 신원인수인의 정함에 따라 가족이 장례절차의 모든 것을 수행하게 한다.

② 무연고자

1. 임종이 임박하였을 시 치료 및 입원은 ‘을’의 책임 하에 결정한다.

2. 장례는 행정기관과 협의하여 행정절차에 의거하여 장례가 수행될 수 있도록 한다.

3. 1개월 이내 관할 동(읍, 면)사무소에 사망신고를 한다.

제14조 【 식사 및 간식】

①‘을’은 1일 3식 및 간식을‘갑’에게 제공하며,‘갑’의 상태에 따라 특별식을 제공할 수 있다. 특별식(경관급식비 등) 비용이 일반 수급자의 식재료비/간식비를 초과하는 부분은 ‘갑’또는 ‘병’이 별도 부담한다.

②‘을’은 식단표 및 간식제공계획에 대하여 사전에 ‘갑’에게 제공하고 게시하여야 한다.

제15조 【 요양실의 배정 】‘갑’의 요양실 배정은 입소순서에 따르며, 입소 후 ‘갑’의 건강상태, 수발조건, 형평성 등을 고려하여 변경할 수 있으며 ‘갑’ 또는 ‘병’의 의견을 반영하여 ‘을’이 조정할 수 있다.

제16조 【 개인정보 보호의무 】

①‘을’은  ‘갑’의 개인정보를 관계규정에 따라 보호하여야 한다.

②‘을’은 장기요양서비스 제공에 필요한 ‘갑’의 개인정보 자료를 수집하고 활용하며 동 자료를 노인장기요양보험 운영주체 등에게 관계규정에 따라 제출할 수 있다.

③‘갑’의 개인정보수집 및 활용에 대한 승낙은 서면(개인정보수집 및 활용 동의서) 으로 한다.

④‘갑’은‘을’이 수집ㆍ관리하는 본인의 개인정보에 대해 알 권리가 있다.

⑤‘을’은‘갑’의 사생활을 존중하고, 업무상 알게 된 개인정보는 철저히 비밀을 보장한다.

제17조 【 기록 및 공개 】수급자의 생활과 장기요양서비스에 관한 모든 내용을 상세히 관찰하여 정확히 기록하고, 수급자나 가족이 요구할 경우 표준양식에 의거한 기록을 공개하여야 한다.

제18조 【 배상책임 】

① 다음 각 호에 해당되는 경우에는‘을’은‘갑’에게 배상할 의무를 진다.

1. 시설 종사자의 고의나 과실로 인하여 ‘갑’을 부상케 하거나 사망에 이르게 하였을 때

2. 상한 음식을 제공하였거나 약을 잘못 투약하여 ‘갑’의 건강을 상하게 하거나 사망에 이르게 하였을 때

3. 시설장비 또는 시설관리가 부실하여‘갑’을 부상케 하거나, 사망에 이르게 하였을 때

4. 학대(노인복지법 제1조의2 제4호의 노인학대 및 같은 법 제39조의9의 금지행위를 말한다)로 인하여‘갑’의 건강상태가 악화되거나, 사망에 이르게 되었을 때

② 다음 각 호에 해당되는 경우에는‘갑’은‘을’에게 배상을 요구할 수 없다.

1. 시설 내에서 자연 사망하였을 때

2.‘을’이 선량한 주의의무를 다했음에도‘갑’이 임의로 외출하여 상해를 당했거나 사망하였을 때

3. ‘갑’이 천재지변으로 인하여 상해를 당했거나 사망하였을 때

4. ‘갑’이 본인의 고의 또는 중과실로 인하여 상해를 당했거나 사망하였을 때

제19조 【 이용계약서의 해석 】

① 이 계약서에서 규정하지 않은 사항은 민법이나 사회상규에 따른다.

② 본 계약으로 발생하는 소송은 민사소송법상의 관할 소재지 법원에 제기한다.

위와 같이 계약을 체결하고 본 계약체결을 증명하기 위하여 쌍방이 계약서를 작성 날인 후 각각 1부씩 보관키로 한다.

년      월      일

(계약자)        ‘갑’ 이용자	(인)

‘을’ 시설장	(인)

‘병’ 대리인(보호자)	(인)

입소대기자 관리 대장 ☛ 목록가기

(기준일 :     년     월     일)

순번	신청일(접수번호)	성명	성별	비고(기타참고사항)
1	2014-07-02	김 0 0	남	질병퇴소후 대기
2	2014-08-02	이 0 0	여	1인실 신청
3	2014-08-05	박 0 0	남	신청취소후 재신청

000요양센터 입소 신청서 ☛ 목록가기
입소 대상자	성 명	(인)	등 급 (인정번호)
	생년월일		연락처	자택)
	주 소
	자격여부	□일반 □50%경감대상자 □국민기초생활 수급권자
	실제 거주 상황	□가정보호(구체적인 거처: ) □병원입원(병원명: ,위치: ) □타시설입소(시설명: ,위치: ) □기타( )
	성별		종교
	특이사항
대리인 또는 보호자	성 명	(인)	관 계		‘갑’의 ( )
	생년월일		연락처		자택) 이동전화)
	주 소
구비서류	1. 장기요양인정서 1부 2. 표준장기요양이용계획서 1부
상기와 같이 000요양센터에 입소를 신청합니다. 년 월 일 주보호자(신청자) (서명/날인)

대상자번호	0000000000		대상자명
주민등록번호	000000-*******		성별	여
생활구분	일반		생년월일	0000000
본적주소
자택주소	(000-000) 서울특별시 000
자택전화번호			이동전화번호
혈액형	B(RH+)		전자우편주소
학력	000졸업		종교	000		취미		등산
특기	노래		직업	무직		결혼여부		기혼
금융기관명	00000		계좌번호	0000		예금주성명		00
보호자성명	000		대상자와의관계	자녀		담당자성명		000
보호자주소	(000-000) 서울특별시 000
장애유무			질병유형	당뇨병, 치매, 파킨슨병, 기타
이용상황	129이용하여 입소			이용경위	지인소개
종결일자			종결사유			사망일자
종결내용
사망조치내역				사망조치비교
신병인 성명			주민등록번호	xxxxxxxxxxx		자택전화번호
신병인 주소
가족사항
가족성명	연령	관계	직업	전화번호	동거여부		비고

이용자(입소자)관리카드 ☛ 목록가기

[예시] 평가지표 58 인지기능검사(한국형 간이정신상태검사(K-MMSE) ☛ 목록가기

(아래 도구는 예시일 뿐 기관에서 다른 도구를 사용하여도 상관없음)

수급자 성명 :

항 목		반 응	점 수
시간 지남력 ( /5)	년 (1)
	월 (1)
	일 (1)
	요일 (1)
	계절 (1)
장소 지남력 ( /5)	나라 (1)
	시,도 (1)
	무엇하는 곳 (1)
	현재 장소명 (1)
	몇 층 (1)
기억등록 ( /3)	비행기 (1)
	연필 (1)
	소나무 (1)
주의집중 및 계산 ( /5)	100-7 (1)
	-7 (1)
	-7 (1)
	-7 (1)
	-7 (1)
기억회상 ( /3)	비행기 (1)
	연필 (1)
	소나무 (1)
언어 및 시공간구성 ( /9)	이름대기 (2)
	명령시행 (3)
	따라말하기 (1)
	오각형 (1)
	읽기 (1)
	쓰기 (1)
총 점			/30
▶ 평가 (30점 만점) ∙ 24점 이상 : 확정적 정상 ∙ 20점～23점 : 치매의심 ∙ 19점 이하 : 확정적 치매 * 무학, 문맹의 경우 : 시행점수+4점(시간지남력(1), 주의집중력(2), 언어기능(1) 년 월 일 (직종) 작성자 (인)

▶ 검사방법

<지남력>

1. 오늘은   년   월   일요일   계절입니까? 각 1점, 합 5점

2. 여기는 어느 나라 어느 시도에 무엇을 하는 곳이며 이곳 이름은 무엇이며

여기는  몇 층 입니까? 각 1점, 합 5점

<기억등록>

3. 물건 이름 세 가지 듣고 따라 하세요. (예: 비행기, 연필, 소나무)

<주의집중 및 계산능력>

4 100 - 7 = ( ) - 7 = ( ) - 7 = ( ) - 7 = ( ) - 7 = ( ) 각 1점, 합 5점

<기억회상>

5. 3번에서 말한 물건 3가지 기억해서 말해보세요.

<언어기능>

6. 이름대기(볼펜, 시계 ) 이것이 무엇입니까? 각 1점, 합 2점

7. 명령시행 - 종이를 뒤집고, 반으로 접은 다음 저에게 주세요. 각 1점, 합 3점

8. 따라 말하기 “백문이 불여일견” 따라하세요.

9. 똑같이 그려보세요. (오각형)

10. 읽기 = 눈을 감으세요.

11. 오늘의 날씨에 대해 써보세요.

(주어와 동사를 포함해야 함, 예 : 날씨가 맑습니다.)

[예시] 평가지표 83 물리치료 ☛ 목록가기

관절운동범위 & 기본동작 평가

수급자명 :

1. 운동장애 및 관절제한 평가

항목	운동장애정도
	운동장애없음	불완전운동장애	완전운동장애
① 우측상지
② 좌측상지
③ 우측하지
④ 좌측하지
항목	관절제한정도
	제한없음	좌/우관절제한	양관절제한
⑤ 어깨관절
⑥ 팔꿈치관절
⑦ 손목 및 수지관절
⑧ 고관절
⑨ 무릎관절
⑩ 발목관절
⑪ 신체통증유무	없음( ) 있음( )

2. 근력평가

구 분	좌측			우측
상 지
	( 5 4 )	( 3 2 )	( 1 0 )	( 5 4 )	( 3 2 )	( 1 0 )
하 지
	( 5 4 )	( 3 2 )	( 1 0 )	( 5 4 )	( 3 2 )	( 1 0 )

3. 기본동작평가

□ 침상이동 - 측면 & 침상위 이동  □ 앉기 □ 네발기기 □ 무릎서기 □ 기립 □ 보행

□ 휠체어 조작 및 이동 □ 보장구 장착 이동

4. 통증강도 & 위치사정

숫자평정척도(Numeric Rating Scale)

0		1		2		3		4		5		6		7		8		9		10
통증 없음										중간 정도의 통증								상상할 수 있는 가장 심한 통증

※그림에서 지난 일주일간 통증의 위치와 형태, 통증의 정도를 기입하세요. ※통증위치는 가장 가까운 쪽으로 표시하시면 됩니다. ※통증정도는 주관적 통증과 검사자가 느끼는 통증정도를 함께 기입합니다. ※백점환산은 특정부위 통증을 기재하지 않고 전체적인 통증 정도를 기록하며 숫자 또는 표정 척도 x 10을 기재한다.		오른쪽		왼쪽
		형태	정도	형태	정도
	1
	2
	3
	4
	5
	6
	7
	8
	9
	10
	11
	12
	13
	14
	15
	16
	17
	18
	19
	20
	평균통증		점

5. 균형감 & 걸음걸이 사정 - Tinetti의 균형과 걸음걸이 평가법(Tinetti Balance ＆ Gait Evaluation)

① Tinetti Balance

요 소	판 정	점 수
1. 앉아 있기 Sitting(in hard, armless chair)	0: 의자에 기대거나 미끄러지듯 앉아 있기 1: 안정적이고 안전하게 앉아 있기
2. 일어나기 Arising	0: 도움 없이 일어나기가 불가능 1: 팔을 사용하여 일어남 2: 팔을 사용 않고도 일어남
3. 일어나기 시도 Attempts to arise	0:도움 없이는 불가능 1: 두 번 이상의 시도로 가능 2: 한 번의 시도로 가능
4. 일어선 직후의 균형력 (일어선 후 5초 이내) Immediate Standing balance	0: 일어선 직후와 서 있을 때 불안정, 비틀거리거나 발이 움직이거나 몸체가 흔들림 1: 지팡이, 보행기, 주변물체 잡으면 안정된 자세 취함 2: 발을 가까이 모으거나 주변 물체 잡는 것 없이 안정된 자세 취함
5. 서서 있을 때의 균형력 Standing balance	0: 서 있을 때 불안정 1: 지팡이, 보행기, 주변물체 잡거나 발을 12인치(약 30cm) 이상 벌리고 서 있으면 안정된 자세 취함
6. 살짝 밀기 Balance with Nudge	(방법: 발을 최대한 근접시켜 검사자가 손바닥을 이용하여 피검사자의 흉골 부위를 세 번 가볍게 민다.) 0: 넘어지기 시작 1: 비틀거리거나 주변 물체 잡고 중심 잡음 2: 흔들리지 않고 안정된 중심 잡음
7. 눈감은 상태에서 살짝 밀기 Balance with Eyes closed	(방법: 발을 최대한 근접시켜 검사자가 손바닥을 이용하여 피검사자의 흉골 부위를 세 번 가볍게 민다.) 0: 불안정 1: 안정적
8. 360도 회전하기 Balance with 360 degree turn	0: 연속적으로 발걸음을 옮길 수 없다. 1: 연속적으로 발걸음을 옮긴다.
	0: 비틀거리나, 주변 물체를 잡으면서 불안정 1: 안정적
9. 앉기(앉을 때의 동작) Sitting Down	0: 불안전(덥석 주저앉거나, 거리 사정을 못함) 1: 팔을 이용하거나 동작이 매끄럽지 못함 2: 안전하고 동작이 매끄러움
균형력 부분점수 점/15점

② (Gait Evaluation)

요 소	판 정	점 수
10. 걸음 시작 Initiation	(방법: 걸으라는 지시가 있을 때 걸음이 시작되는 상황 평가) 0: 여러 번 시도 또는 머뭇거리며 걷기 시작 1: 머뭇거림 없이 걷기 시작
11. 보폭과 높이 Step length and height : 우측 발 움직이기	0: 우측 발이 지면에 지지하고 있는 좌측 발을 통과하지 못함 1: 우측 발이 지면에 지지하고 있는 좌측 발을 통과
	0: 우측 발을 지면으로부터 완전하게 올리지 못함 1: 지면으로부터 5cm 이상 완전하게 올림
12. 보폭과 높이 Step length and height : 좌측 발 움직이기	0: 좌측 발이 지면에 지지하고 있는 우측 발을 통과하지 못함 1: 좌측 발이 지면에 지지하고 있는 우측 발을 통과
	0: 좌측 발을 지면으로부터 완전하게 올리지 못함 1: 지면으로부터 5cm 이상 완전하게 올림
13. 보폭의 대칭성 Step symmetry	0: 좌, 우 보폭이 동일하지 못해 대칭적이지 않음 1: 좌, 우 보폭이 동일하여 대칭적
14. 보폭의 연속성 Step continuity	0: 좌, 우 걸음 사이 중단되거나 연속적이지 못함 1: 좌, 우 걸음 사이가 중단되지 않으며 연속적
15. 보도 통과 Path	(방법: 20-25cm의 보도를 걷도록 한다.) 0: 보도를 벗어남 1: 약간 벗어나거나 보행 보조 기구를 사용 2: 보행 보조기구 없이 똑바로 걷는다.
16. 몸체의 흔들림 Trunk	0: 몸체가 많이 흔들리거나 보행보조기구를 사용 1: 몸체의 흔들림 없이 안정적
17. 발의 자세	0: 걷는 동안 좌, 우측의 발꿈치가 서로 떨어져 있음 1: 걷는 동안 좌, 우측 발꿈치가 거의 접근하는 자세 보임
걸음걸이 부분점수 점/11점
총 점 균형 점 + 걸음걸이 점 = 점/26점 ▪ 총점 26점, 최하0점, 점수 높을수록 걸음걸이와 보행 우수

6. ROM (신체 관절가동범위)측정
부 위	운동범위	각 도	Rt	Lt
어깨	굴곡(Flexion)	0-180
	신전(Extension)	0-60
	외전(abduction)	0-180
	내회전(Internal Rotation)	0-70
	외회전(External Rotation)	0-90
팔꿈치 및 전완	굴곡~신전(Flexion-Extension)	0-150
	회외(Supination)	0-80
	회내(Pronation)	0-80
손목	굴곡(Flexion)	0-80
	신전(Extension)	0-70
	척골편향(Ulnar Deviation)	0-30
	요골편향(Radial Deviation)	0-20
엉덩이 관절	굴곡(Flexion)	0-120
	신전(Extension)	0-30
	외전(abduction)	0-45
	내전(adduction)	0-30
	내회전(Internal Rotation)	0-45
	외회전(External Rotation)	0-45
무릎	굴곡~신전(Flexion-Extension)	135-0
발목	족배굴곡(DorsiFlexion)	0-20
	족저굴곡(PlanterFlexion)	0-50
	내반(Inversion)	0-35
	외반(Eversion)	0-15

작성일 :       년     월     일

작성자 :                   서명

ADL 수행능력 평가 ☛ 목록가기

수급자명 :

문항	구 분	점수	내 용	점 수
1	대소변	□ ① ② ④ ⑤	-화장실을 완벽하게 사용할 수 있으며, 실금 현상이 전혀 없다. -대소변을 볼 때 도움이 필요하며 가끔은 실금 현상이 있다. -1주일에 1회 이상 수면 중 대소변을 지리기도 한다. -1주일에 1회 이상 낮 시간에 대소변을 지리기도 한다. -대소변을 전혀 조절하지 못한다.
2	식 사	□ ① ② ④ ⑤	-도움 없이 혼자서 먹을 수 있다. -식사중이나 특별한 음식을 먹을 때 약간의 도움이 필요하거나 식후 위생을 누군가 도와주어야 한다. -다른 사람의 중등고의 도움을 받아 식사하며 지저분하게 식사한다. -모든 식사를 다른 사람이 많이 도와주어야 한다. -스스로는 식사하지 못해 다른 사람이 먹여주어야 한다.
3	복 장	□ ① ② ④ ⑤	-스스로 입고 벗을 수 있으며 자신의 옷장에서 옷을 고를 수 있다. -옷이 미리 골라져 있다면 입고 벗을 수 있다. -미리 준비된 옷이라도 다른 사람이 약간 도와주어야 입을 수 있다. -옷을 입을 때 많이 도와주어야 하는데, 협조 할 수 있다. -전혀 스스로는 옷을 입을 수 없으며, 다른 사람이 입혀줄 때도 있다.
4	개인위생 (머리빗기, 양치질,면도, 손발톱관리, 세면하기등)	□ ① ② ④ ⑤	-다른 사람의 도움 없이도 항상 단정하게 옷 입고 몸치장을 할 수 있다. -적절한 몸치장을 스스로 할 수 있으나 면도 같은 것들은 도움을 필요로 한다. -몸치장에 다른 사람들의 도움과 규칙적인 감독을 필요로 한다. -다른 사람들이 전적으로 몸치장을 도와주어야 하는데 일단 몸치장을 한 다음에는 깨끗하게 유지할 수 있다. -몸치장을 하고 유지하는데 다른 사람들이 적극적으로 도와주어야 한다.
5	보 행 (계단,이동)	□ ① ② ④ ⑤	-외출하여 스스로 걸어 다닐 수 있다. -실내와 실외에서 걸어 다닐 수 있다. -다른 사람의 도움을 받거나 walker, wheelchair등을 이용하여 움직일 수 있다 -의자나 휠체어에 앉아 있을 수는 있는데 다른 사람의 도움 없이 움직일 수 없다 -하루의 반 이상을 침대에 누운 상태로 지낸다.
6	목욕하기	□ ① ② ④ ⑤	-스스로 도움 없이 목욕할 수 있다. -탕에 들어가고 나오는 것을 도와주면 혼자 목욕할 수 있다 -얼굴과 손은 쉽게 씻지만 몸의 나머지 부분은 씻지 않는다. -스스로 씻지는 못하나 다른 사람들이 목욕시킬 때 협조는 할 수 있다. -스스로 씻으려는 노력을 전혀 하지 않으며 다른 사람들이 씻어 주려해도 저항한다.
총점			6개 항목에 대해서 0점부터 5점까지 배점 총점 : 0점(완전독립수행) ~ 30점(완전도움의존)

작성일 :       년     월     일

작성자 :                   서명

물리치료 서비스 일지 ☛ 목록가기
일 시 : 장 소 : 지원일 :
번호	날짜	대상 수급자	서비스 내용				비고
			물리치료	혈압	혈당	체중

사정 기록지(초기사정, 재사정) ☛ 목록가기

클 라 이 언 트 개 인 사 항
관리번호					성명					000			종교						000				주민등록번호					0
대상자분류		일반						기초생활수급권자								차상위(저소득)										국가유공자					기타
		유	(	장애유형 :											)							무
		독거					부부					자녀가족									친척동거						조손			기타
주소																							전화번호
가족사항	관계				성명					생년월일			직업						종교				동거여부					비고
신체상태 욕구사정
질병 욕구사정
인지상태 욕구사정
의사소통 욕구사정
영양상태 욕구사정

작성년월일 :     년       월       일                                      작성자 :

가족 및 환경적 욕구사정
수급자(보호자) 호소 욕구사정
자원이용 욕구사정
총평
비고
가계도	재사정시 가계도 불필요
생태도	재사정시 생태도 불필요

장기요양 급여계획 ☛ 목록가기

대상자성명	000	생년월일		0000		장기요양등급		3등급
장기요양인정 유효기간	0000~0000	입소일자		0000		개입기간		0000 ~ 0000
목 표
구 분	세부목표		프로그램명		제공방법		장 소		진행자	횟수/시간
정서적
심리적
정서적
환경적
환경적
재활
영양
재활치료
간호 (신체적)
간호 (정서적)
영양
작성일 : 년 월 일 작성자: (서명) 대상자(보호자): (서명)

[예시] 평가지표 60 급여계획수립 ☛ 목록가기

장기요양 급여계획											○○○	시설장
수급자성명				생년월일					장기요양등급
장기요양인정 유효기간				입소일자					계약일자
									계약기간		~
목 표
세부목표			프로그램명		제공방법		장소	진행자		횟수/시간	평가방법
낙상 예방	이동시 매회 부축하여 안전한 생활을 한다.		이동부축		화장실, 식당 등 이용시 부축제공		침실 화장실 식당	담당 요양보호사		주7회/수시	과정 : 횟수 수행여부 효과성 : 1번이라도 낙상이 없어 안전한 생활 영위
욕창 예방
인지 기능
욕구 사정
물리 치료
기능 회복 훈련
기타
작성일 : 년 월 일 작성자 : (서명) 수급자(보호자) : (서명)

입소자 건강수준 평가 ☛ 목록가기

1. 의식상태

□정상	□졸린상태	□질문에만 반응
□통증에만 반응	□통증에도 반응없음

2. 활동정도

□자유로움	□자유롭지 못함
□마비：부위	□감각이상：부위

3. 호흡양상

□기관지절개관＃	□산소사용 ℓ/min	□기침：객담 객혈	□통증：부위 양상
□호흡곤란	□청색증	□기좌호흡	□기타

4. 소화기기능

식이형태	□구강	□위관 #	□수액
체중변화	□변화있음	□증가 kg	□감소 kg
□식욕부진	□연하장애	□오심	□구토
□변비	□설사	□통증：부위 양상

5. 심혈관기능

□흉통： 부위 양상	□부종： 부위	□심계항진	□청색증
□부정맥	□심잡음	□weak pulse	□기타

6. 배설기능

□소변： 회/일	□색깔 및 양상：		□유치도뇨관#
□빈뇨	□혈뇨	□뇨실금		□배뇨곤란
□뇨긴박감	□대변： 회/일	□색깔 및 양상:

7. 피부상태

□욕창(크기, 부위, 정도)
□발진	□소양감	□탈수	□정상

8. 건강행위

□술(양/종류) /	□담배(양/흡연력)
□수면습관	□운동습관

9. 일상생활 수행능력 정도

침상에서의 움직임	□스스로	□도움필요	□불능
식사 및 운동	□스스로	□도움필요	□불능
이동 및 계단오르기	□스스로	□도움필요	□불능
옷입고 벗기 및 개인위생	□스스로	□도움필요	□불능

10. 정서상태

□안정	□불안	□슬픔	□우울	□긴장	□거부	□기타

[예시] 평가지표 56 낙상예방(Huhn의 낙상위험도 평가도구) ☛ 목록가기

수급자 성명 :

구분	4점	3점	2점	1점	점수
연령		>80	70-79	60-69
정신상태	혼란스러움/ 방향감각장애		때때로 혼란스러움/ 방향감각장애
배변	소변, 대변 실금	조절능력 있지만 도움필요		유치도뇨관 /인공항루
낙상경험	이미 세 번 이상 넘어짐		이미 한 번 또는 두 번 넘어짐
활동	전적으로 도움을 받음	자리에서 일어나 앉기 도움		자립/세면대, 화장실이용
걸음걸이 및 균형	불규칙/불안정, 서 있을 때와 걸을 때 균형을 거의 유지하지 못함	일어서기/걸을 때 기립성 빈혈/혈액순환문제	보행장애/ 보조도구나 도움으로 걷기
지난7일간 약복용이나 계획된 약물	3개 또는 그 이상의 약 복용	두 가지 약 복용	한 가지 약 복용
합계점수
※ 척도(합계점수 해석) ∙ 4점 이하 : 낙상위험 낮음 ∙ 5-10점 : 낙상위험 높음 ∙ 11점 이상 : 낙상위험 아주 높음 년 월 일 (직종) 작성자 : (서명)

[예시] 평가지표 57 욕창평가(Braden scale 욕창위험도 평가도구) ☛ 목록가기

수급자 성명 :
구 분	척도	내 용	점수
감각 인지 정도	1. 감각 완전 제한됨 (완전히 못 느낌)	의식수준이 떨어지거나 진정/안정제 복용/투여 등으로 통증 자극에 반응이 없다(통증자극에 대해 신음하거나 주먹을 쥔다거나 할 수 없음). 신체 대부분에서 통증을 느끼지 못한다.
	2. 감각 매우 제한됨	통증 자극에만 반응(신음하거나 불안정한 양상으로 통증이 있음을 나타냄) 또는 신체의 1/2 이상에 통증이나 불편감을 느끼지 못한다.
	3. 감각 약간 제한됨	말로 지시하면 반응하지만, 체위 변경을 해달라고 하거나 불편하다고 항상 말할 수 있는 것은 아니다. 또는 사지에 통증이나 불편감을 느끼지 못한다.
	4. 감각 손상없음	말로 지시하면 반응을 보이며 통증이나 불편감을 느끼고 말로 표현할 수 있다.
습기 여부	1. 항상 젖어있음	피부가 땀, 소변으로 항상 축축하다.
	2. 자주 젖어있음	늘 축축한 것은 아니지만 자주 축축해져 8시간에 한번은 린넨을 갈아주어야 한다.
	3. 가끔 젖어있음	가끔 축축하다. 하루에 한번 정도 린넨 교환이 필요하다.
	4. 거의 젖지않음	피부는 보통 건조하며 린넨은 평상시대로만 교환해 주면 된다.
활동 상태	1. 항상 침대에만 누워 있음	도움 없이는 몸은 물론 손, 발을 조금도 움직이지 못한다.
	2. 의자에 앉아 있을 수 있음	걸을 수 없거나 걷는 능력이 상당히 제한되어 있다. 체중 부하를 할 수 없어 의자나 휠체어로 이동시 도움을 필요로 한다.
	3. 가끔 걸을 수 있음	낮 동안에 도움을 받거나 도움 없이 매우 짧은 거리를 걸을 수 있다. 그러나 대부분의 시간은 침상이나 의자에서 보낸다.
	4. 자주 걸을 수 있음	적어도 하루에 두 번 방밖을 걷고, 방안은 적어도 2시간 마다 걷는다.
움직임	1. 완전히 못움직임	도움 없이는 신체나 사지를 전혀 움직이지 못한다.
	2. 매우 제한됨	신체나 사지의 체위를 가끔 조금 변경시킬 수 있지만 자주하거나 많이 변경시키지 못한다.
	3. 약간 제한됨	조금이기는 하지만 혼자서 신체나 사지의 체위를 자주 변경시킨다.
	4. 제한없음	도움 없이도 체위를 자주 변경시킨다.
영양 상태	1. 매우 나쁨	제공된 음식의 1/3 이하를 섭취한다. 단백질(고기나 유제품)을 하루에 2회 섭취량 이하를 먹는다. 수분을 잘 섭취 안한다. 유동성 영양보충액도 섭취하지 않는다. 또는 5일 이상 동안 금식상태이거나 유동식으로 유지한다.

구 분	척도	내 용	점수
	2. 부족함	제공된 음식의 1/2를 먹는다. 단백질(고기나 유제품)은 하루에 약 3회 섭취량을 먹는다. 가끔 영양보충 식이를 섭취한다. 또는 유동식이나 위관영양을 적정량 미만으로 투여 받는다.
	3. 적당함	식사의 반 이상을 먹는다. 단백질(고기나 유제품)을 하루에 4회 섭취량을 먹는다. 가끔 식사를 거부하지만 보통 영양보충식이는 섭취한다. 또는 위관영양이나 TPN으로 대부분의 영양요구량이 충족된다.
	4. 양호함	대부분의 식사를 섭취하며 절대 거절하는 일이 없다. 단백질(고기나 유제품)을 하루에 4회 섭취량 이상을 먹으며 가끔 식간에도 먹는다. 영양보충 식이는 필요로 되지 않는다.
마찰력과 응전력	1. 문제 있음	움직이는데 중정도 이상의 많은 도움을 필요로 한다. 린넨으로 끌어당기지 않고 완전히 들어 올리는 것은 불가능하다. 자주 침대나 의자에서 미끄러져 내려가 다시 제 위치로 옮기는데 많은 도움이 필요 된다. 관절구축이나 강직, 움직임 등으로 항상 마찰이 생긴다.
	2. 잠정적으로 문제 있음	자유로이 움직이나 약간의 도움을 필요로 한다. 움직이는 동안 의자억제대나 린넨 또는 다른 장비에 의해 마찰이 생길 수 있다. 의자나 침대에서 대부분 좋은 체위를 유지하고 있지만 가끔은 미끄러져 내려온다.
	3. 문제없음	침대나 의자에서 자유로이 움직이며 움직일 때 스스로 자신을 들어 올릴 수 있을 정도로 충분한 근력이 있다. 침대나 의자에 누워 있을 때 항상 좋은 체위를 유지한다.
합계
※ 해석: (Braden , 2001) ∙ 19-23 위험 없음 ∙ 15-18 약간의 위험 있음 ∙ 13-14 중간 정도의 위험 있음 ∙ 10-12 위험이 높음 ∙ 9 이하 위험이 매우 높음
년 월 일 (직종) 작성자 (인)

진료기록부 ☛ 목록가기

[입소자 포괄적 평가]

번호 :		날짜 :
성명 :		성별 / 나이 :		/

A. 진단명(기존 질병)
	위십이지장궤양( )	뇌졸증( )	고혈압( )	심부전증( )
	폐렴( )	폐결핵( )	관절염( )	신경통( )
	골다골증( )	백내장( )	녹내장( )	당뇨병( )
	치매( )	파킨슨병( )	관상동맥질환( )	부정맥( )
	COPD( )	암( )	갑상선↑↓( )
	기타( )
B. Life Style
C. Medical & Functional
D. Medication(복용하고 있는 약물 등)
E. Problem List : 현재 하고 있는 치료나 처치의 문제점
F. progress note(Medical Care Plan) : 앞으로 해야 될 처치나 투약내용 등
0000 년 00 월 20 일

응급상황 기록부 ☛ 목록가기					결재	담 당		팀장		사무국장	원장
발생일시	20 년 월 일 ( 요일) 시 분				담당자
대상자 성 명		생년월일		성 별			연락처
보호자			응급이송병원
사 유
조치사항
보호자 상 담
사후관리
담당자 의견

외출 신청서 ☛ 목록가기

대상자명		대상자번호
신청일자		담당자
신청인성명		관 계
연락처		보호자서명
신청인원		실제귀가시간
신청기간	년 월 일 시 ~ 시
행선지
신청사유
보장구 대여내역
비고
* 기관 상황에 맞는 주의 안내문구 기재

외박 신청서 ☛ 목록가기

대상자명		대상자번호
신청일자		담당자
신청인성명		관계
연락처		보호자서명
신청인원		실제귀가시간
신청기간	년 월 일 시 ~ 년 월 일 시
행선지
신청사유
보장구 대여내역
비고
* 기관 상황에 맞는 주의 안내문구 기재

외출/외박 대장 ☛ 목록가기

기간 : ~	구분 :

순번	대상자	담당자	신청일자	신청구분	신청인	관계	신청기간	실제귀가시각	행선지	신청사유
1	000	000	0000	외출/외박			00000000 ~ 00000000	00000
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

000요양원 보호자 회의록 ☛ 목록가기
일 시	201 년 월 일(0요일) : ~ :		장 소
참 석 자	보호자 명 참석
회의내용	<주제 : > 1. 2.
의견 및 건의사항
회의사진

[예시] 평가지표 93 만족도조사(만족도 조사지) ☛ 목록가기

(기관에서 다른 설문지를 사용하여도 상관없음)

<시설급여 : 보호자용>                                    (조사일 :              )

영 역	질 문	전혀 그렇지않다	그렇지 않다	보통 이다	그렇다	매우 그렇다	해당없음
서비스 계약	1. 직원은 계약서 작성 시 중요한 사항에 대해 충분히 설명해 주었다(계약내용, 기간, 비용, 손해배상책임, 개인정보보호, 서비스 내용 및 이용방법 등).
	2. 계약서 작성 시 직원의 설명은 알기 쉬웠다.
	3. 장기요양서비스 계약 시 귀하의 의견이 충분히 반영(존중)되었다.
서비스 내용 및 과정	4. 건강상태가 좋지 않거나 예상치 못한 사고가 났을 때 가족 등에게 연락을 해주었다.
	5. 건강상태가 좋지 않거나 예상치 못한 사고가 났을 때적절한 의료적 처치(의료기관에의 이송 포함)가 이루어졌다.
	6. 계약서에서 정해진 대로 서비스가 제공 되고 있다.
	7. 서비스를 제공하는 직원(요양보호사, 간호사, 사회복지사, 물리치료사)의 태도는 만족스럽다.
	8. 직원(요양보호사, 간호사, 사회복지사, 물리치료사)은 전문가로서 충분한 능력을 갖추고 있다.
	9. 시설의 냉․난방 온도는 어르신이 생활하기에 적절하다.
	10. 시설은 어르신이 생활하기에 깨끗하고 위생적이다.
	11. 시설은 어르신이 생활하기에 안전하다(기관내부의 밝기, 안전손잡이, 비상구, 목욕탕 및 욕실의 미끄럼방지 등).
	12. 현재의 시설을 앞으로도 계속 이용하고 싶다.
불만 및 희망사항 반영여부	13. 어르신이 무엇을 원하고 필요로 하는지에 대해 직원(요양보호사, 간호사, 사회복지사, 물리치료사)은 자주 물어보고 신경을 써준다.
	14. 불만사항이나 요구사항을 직원(요양보호사, 간호사, 사회복지사, 물리치료사)에게 부담없이 말할 수 있다.
	15. 요구사항은 적절하게 반영해준다.
전반적 만족도	16. 이용하고 있는 시설서비스에 대하여 전반적으로 만족한다.
주관적 의견

<시설급여 : 수급자용>                                    (조사일 :              )

영 역	질 문	전혀 그렇지 않다	그렇지 않다	보통 이다	그렇다	매우 그렇다	해당 없음
서비스 내용 및 과정	1. 시설에서 제공되는 식단은 적절하다.
	2. 직원은 어르신이 식사를 하도록 잘 도와준다.
	3. 세수하거나 양치질, 목욕, 머리감는 것을 도와주는 것이 마음에 든다.
	4. 어르신의 잠자리는 편안한 수면을 취하기에 적절하다.
	5. 직원은 어르신의 화장실 이용(기저귀 갈아주기 포함)을 잘 도와준다.
	6. 직원이 서비스를 제공할 때 어르신의 개인 프라이버시 및 자존심을 존중해준다(예; 기저귀를 갈거나 목욕을 할 때, 간호처치 등).
	7. 직원은 어르신이 원하는 서비스를 원하는 때에 제공해준다.
	8. 시설에서 제공하고 있는 재활, 여가 등의 프로그램은 적절하다.
전반적 만족도	9. 이용하고 있는 시설서비스에 대하여 전반적으로 만족한다.
주관적 의견

상담 일지 ☛ 목록가기

서비스		상담일자		상담시간	:	~	:	분간
상담유형		상담방법		상담자
상담제목				비공개여부
구분		대상자		연락처
대상자비고 (수급자와의 관계)
상담개요
상담내용
상담결과
상담자의견
비고(조치사항)

[예시] 평가지표 46 수급자상담 ☛ 목록가기

상 담 일 지 년 월 일 요일			담당		OOO	시설장
수 급 자		상담직원
상담대상자		관 계
상담시간		상담방법
상담내용
조치사항

건강관리 기록부 ☛ 목록가기

Unit No：	Date：20 / /
Name：	Sex / Age：

일 자
입소일수
혈압
맥박
호흡
체온
체중
당뇨(혈당)
약물투여(횟수)
주사제 투여
간호제공내용
간호사 서명

입소자 간호 기록지 ☛ 목록가기

Unit No :	Date：20 / /
Name :	Sex / Age：

주소									전화번호
활력증상	BP： mmHg							P： /min
	R： /min							BT： ℃
체중	kg	신장		cm		결혼상태					□미혼 □기혼 □사별 □기타
입소일자		직업/학력				종교					□천주교 □기독교 □불교 □기타
의료보장	□ 건강보험		□ 의료급여				□ 일반				□ 기타
주진단명
현 병력
과거력	□당뇨		□고혈압		□결핵			□간염				□뇌졸증			□기타
최근 투약 상태
알레르기 유무
환자정보	의식상태		□명료		□혼돈			□반의식				□무의식
	정서상태		□안정		□불안			□분노				□슬픔			□우울
	식이		□정상식		□치료식( ) Kcal
	활동범위		□보행가능		□도움으로가능					□완전의존
	보조기 사용여부
	상처 (유 / 무)
	Tube (유 / 무)
간호계획

간호사 서명：

__________________________

간호기록지 (       년    월   일~      년    월    일) ☛ 목록가기

입소자명	홍길동	성별	남	요양실	해바라기2실	주요질환	치매, 당뇨

간호일	2014.10. 1	. .	. .	. .	. .	. .	. .
혈압
맥박
혈당
체온
호흡
담당자
투약자
간호 기록 / 욕창 관리	년 월 일: * 본 기록란에는 기본 간호처치내용과 욕창, 구속, 관찰 등의 경과를 기록합니다.
	년 월 일:
	년 월 일:
	년 월 일:
	년 월 일:
	년 월 일:
	년 월 일:

투약(해당일에V표)							연번	투약명	투약량	투약증상	아침		점심		저녁		취침전	필요시
1	2	3	4	5	6	7					전	후	전	후	전	후
V	V							베아제	1.00			V		V	V
V	V							게보린	0.5			V		V	V

간호사정 기록지 ☛ 목록가기
일시		수급자		작성자	(인)
진단명		병원 및 진료과
일반사항	혈압		호흡		체온		맥박		체중		신장
장애( )□유□무	투약,복용약물( )□유□무	가족병력□유□무	기타( )
의식상태	□명료(0) □혼돈(1) □반의식(2) □무의식(3)
과 거 력	수술경험 □유□무 알콜·약물의존 □유□무 흡연 □ □무 기타 □유□무( )
건 강 상 태	시력	시각보조기 □유□무 분비물및충혈 □유□무 기타 □유□무( )	/3점
40cm거리에서 시력평가 □0점 □1점 □2점 □3점
청력	청각보조기 □유□무 분비물및염증 □유□무 기타 □유□무( )	/3점
1m거리에서 청력평가 □0점 □1점 □2점 □3점
구강	□0점 □1점 □2점 □3점	/3점
복합질환관리	□0점 □1점 □2점 □3점	/3점
전신증상	□식욕저하 □체중감소 □부종 □고열 □구갈	심혈관질환	□고혈압 □관상동맥질환 □만성심부전 □말초혈관질환 □부정맥/심방세동
호흡기·심혈관계	□흉통 □호흡곤란 □객담 □각혈 □기침	호흡기질환	□폐결핵 □천식 □폐렴 □만성폐색질환
비뇨기계	□배뇨곤란 □혈뇨 □배뇨통	신경정신질환	□뇌졸증 □경련성질환 □두부외상 □파킨슨병 □조현병 □우울증
여성·생식계	□분비물 □통증 □가려움	소화기질환	□위염 □간염 □담석증 □치질
근골격계	□관절강직 □관절통 □관절부종 □요통	피부·비뇨기질환	□신부전 □전립선비대 □요로감염 □피부감염
신경계	□현훈 □두통 □졸도 □발작 □손발떨림□연하곤란	근골격질환	□관절염 □골다공증 □골절
호르몬계	□다식 □다음 □목소리변화 □열,냉불내성	종양	□위암 □간암 □폐암 □전립선암
호소내용		기타	□당뇨 □백내장 □녹내장 □갑상성기능항진 □갑상성기능저하
추가
피부	□0점 □1점 □2점 □3점	/3점
수면	□0점 □1점 □2점 □3점	/3점
□잠들기곤란 □자다자주일어남 □새벽기상 □낮에 졸음 □기타( )
약물부작용 (알레르기)	□0점 □1점 □2점 □3점	/3점
□음식 □과거약물 □현재약물 □기타( )
기타 (평가점수 미포함)	호스피스 간호가 필요한가? □필요 □불필요
간호를 위한 교육이 필요한가? □필요 □불필요
건강 및 신체상태평가	총점 점 ※평가척도 : 0점:정상, 1점:관찰필요, 2점:지속적투약및관리필요, 3점:적극적 치료필요
간호사 종합평가 :

년     분기  간호 급여제공 기록지 ☛ 목록가기

성명 : (M/F)		등급 :					나이 세					주요질환 :
급여제공 목표	장기목표
	단기목표
분류	급여내용	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31
건강사정	혈압
	맥박
	체온
	혈당
	신장·체중
투약간호	경구투약간호
	외용약 간호
의사 진료보조	왕진 진료
	원외 진료
	이동 진료
피부간호	욕창간호
	체위변경관리
	외상처치
	피부사정 (요/변실금,인공장루 등)
영양간호	중심정맥영양
	비위관 영양관리
배설간호	장루간호
	관장
	유치 도뇨관 관리/교환
	배설상태 관찰
호흡기 간호	흡인실시
	산소공급
	체위배액
통증간호	파스,온냉요법
안전/ 응급간호	낙상방지/억제대간호
간호상담	대상자/보호자 상담
기타	건간검진/임종요양/ 구충제복용 등
간호사 서명

간호경과기록(NURSING PROGRESS NOTES) ☛ 목록가기
성명 : 나이 : (M/F)
날짜		간호기록	서명
월/일	시간

병원입원기록지 ☛ 목록가기						담당자			OOO			시설장
성 명				성 별				생년월일
등 급				연 령				주요질환
입원내용	발병일
	주증상
	병명
	입원부서						간병상태
	입원기간		~
	물품지급내역
	병원명						연락처
퇴원일	퇴원일
	입원일수
	특이사항
비고

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제16호서식] <개정 2013.6.10.> ☛ 목록가기
장기요양급여제공 기록지(시설급여 및 단기보호)
(앞쪽)
장기요양기관기호			수급자 성명				장기요양등급				침실			호(실)
장기요양 기관명			생년월일						장기요양 인정번호
년 월/일		/		/		/		/		/		/			/
세면도움
구강관리
머리 감기기
몸단장
옷 갈아입히기
목욕도움
식사도움
체위변경
이동도움
신체기능 유지ㆍ증진
화장실이용하기
침구ㆍ린넨교환
환경관리
물품관리
세탁물관리
신체기능 훈련
기본동작훈련
일상생활 동작 훈련
물리치료
작업치료
인지 및 정신기능훈련
언어치료
그 밖의 재활치료
외출(산책) 시 동행
의사소통 도움
- 간호처치, 치매 관리지원 등의 서비스 기록 - 대상자 특성 등 기록 - 입ㆍ퇴소 시간 기록
작성자 성명 (인 또는 서명)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
구분	세부내용	구분	세부내용
신체활동 지원		간호 및 처치
세면도움	얼굴, 목, 손 씻기, 세면장까지의 이동보조, 세면동작지도, 세면 지켜보기	관찰 및 측정(혈압ㆍ체중등)	혈압, 체온, 맥박, 호흡 측정, 신장, 체중, 흉위 측정
구강관리	구강청결(양치질 등), 양치 지켜보기, 가글액/물 양치, 틀니손질, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리	투약 및 주사	경구약 투여 및 도움ㆍ확인, 주사준비ㆍ투여ㆍ정리, 외용제 도포 및 좌약삽입, 자가주사 교육 및 관찰
머리감기기	세면장까지의 이동보조 포함, 머리감기, 머리말리기, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리	호흡기간호	흡인실시, 가습기, 네브라이져 제공, 산소공급
몸단장	머리단장, 손발톱 깎기, 면도, 면도지켜 보기, 화장하기, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리	피부간호	외상처치, 붕대교환, 연고 바르기, 욕창간호, 약욕 제공 등
옷갈아 입히기	의복준비(양말, 신발 포함), 지켜보기 및 지도, 속옷ㆍ겉옷 갈아입히기, 의복정리	영양간호	중심정맥영양 준비 및 실시와 관찰
		통증간호	온ㆍ냉습포 제공
목욕도움	입욕준비, 입욕 시 이동보조, 몸 씻기(샤워 포함), 지켜보기, 기계조작, 욕실정리
		배설간호	방광훈련 실시, 유치도뇨관 유치 및 교환, 단순 도뇨 실시, Finger evacuation 실시, 관장, 장루간호
식사도움	아침, 점심, 저녁 및 간식포함 식사 도움, 지켜보기, 경관영양실시, 구토물 정리, 식사준비 및 정리
		그 밖의 처치	복막투석, 기관절개관 간호, 위독시 간호, 수혈 등
체위변경	체위변경, 일어나 앉기 도움
		의사진료보조 등	진찰, 투약처방, 타 병원진료 의뢰 등에 대한 보조
이동도움	침대에서 휠체어로 옮겨 타기 등, 시설 내 보행 지켜보기, 보행도움, 산책
		시설환경관리
신체기능의 유지ㆍ증진	관절구축예방, 일어나 앉기 연습 도움, 보행, 서있기 연습 보조, 기구사용 운동보조, 보장구 장치 도움(지켜보기 포함)
		침구ㆍ린넨 교환 및 정리	침구 준비와 정리, 침구ㆍ린넨 교환
		환경관리	침대주변 정리정돈, 병실 내 환기, 온도조절, 채광, 방음조정, 전등과 TV 켜고 끄기, 병실 내 청소, 병실ㆍ세면대 소독, 병실 쓰레기 버리기
화장실이용하기	화장실이동보조, 배뇨ㆍ배변도움, 지켜보기, 기저귀교환, 용변후 처리, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리
기능회복훈련		물품관리	의복, 일용품 정리정돈, 의복수선, 환자보조기구의 관리, 입소자의 용돈관리
신체기능의 훈련	관절운동범위 평가, 근력증강운동, 연하운동, 상지기능ㆍ손가락정교성운동, 조화운동, 지구력 훈련
		세탁물관리	세탁물 정리정돈, 세탁물 빨기, 널기, 개키기, 배포, 사용물품의 소독
기본동작훈련	기본동작 평가, 뒤집기, 일어나기, 앉아있기, 일어서기, 서있기, 균형, 이동, 휠체어 조작 및 이동, 보행, 보장구 장착 등 지켜보기, 도움 제공
		치매관리 지원
		행동 변화 대처	배회ㆍ불결행위ㆍ폭력행위ㆍ폭언대처 격리, 강박 등 그밖에 문제행동 대처
일상생활동작훈련	식사동작, 배설동작, 옷 갈아 입기동작, 목욕동작, 몸단장동작, 이동 동작, 요리동작, 가사동작 등 훈련
		응급서비스
물리치료	온열치료, 전기치료, 수 치료, 견인요법 등	응급상황대처	의식소실, 호흡곤란, 출혈, 외상, 화상 등 응급상황에 대한 대처
작업치료	운동놀이, 미술활동, 놀이지도, 도구적 일상생활 수행동작 훈련, 타이핑 등
		기타
인지 및 정신기능 훈련	기억전략 훈련, 시간차 회상훈련, 실생활에서의 지각 기능훈련, 판단 및 집행기능훈련
		외출 시 동행	은행, 관공서 등 방문 또는 산책시 부축 및 동행(차량 이용 포함), 병원동행, 산책
언어치료	발성연습, 구음 연습
		의사소통 도움	책읽기, 편지 대필, 의사전달 대행, 일상회화, 물품(편지, 신문 등 배포),콜벨 대처

(              )급여제공 계획 변경 ☛ 목록가기

수급자			입소일자				생년월일			등급
보호형태			전평가일				서비스기간
진행상태			평가차수				평가일자			작성일
구분				(2)차 급여계획		(2차) 급여 제공 내용			(3)차 급여계획
사회적응		급여계획
		변경내용 및 사유
기능회복		급여계획
		변경내용 및 사유
가족지원		급여계획
		변경내용 및 사유
지역사회연계		급여계획
		변경내용 및 사유
		급여계획
		변경내용 및 사유
		급여계획
		변경내용 및 사유

(             )급여제공 계획 변경☛ 목록가기

수급자			입소일자			생년월일			등급
보호형태			전평가일			서비스기간
진행상태			평가차수			평가일자			작성일
일자	시간	변경 전			변경사유		변경 후 계획					작성자
							변경 후 급여제공방법			횟수
2014/4/5	09:00	피부간호 없음			엉덩이 피부발진으로 단순 처치함.		피부간호 있음.			필요시		홍길동

급여제공에 대한 결과평가 ☛ 목록가기

수급자			입소일자			생년월일				등급
보호형태			전평가일			서비스기간
진행상태			평가차수			평가일자				작성일
구분	세부내용			목표			결과		평가
사회적응
기능회복
가족지원
지역사회연계

급여제공에 대한 결과평가 ☛ 목록가기

수급자				입소일자			생년월일			등급
보호형태				전평가일			서비스기간
진행상태				평가차수			평가일자			작성일
종류			세부내용			목표		결과			평가
물리치료	전기·온열치료
	운동치료
	그룹치료
	BED-SIDE PT
	Simple Exercise
	특이사항
작업치료	복합작업치료
	연하장애치료
	방문작업치료
	Snoezelen
	평가
	특이사항

급여제공 성과평가 ☛ 목록가기

대상자성명		생년월일				장기요양등급
장기요양인정 유효기간		입소일자				개입기간	~
목 표
구 분	세부목표		프로그램명		평 가

유치도뇨관 관리 ☛ 목록가기

이름:              성별/나이:    /             등급:           입소일:

월	1일	2일	3일	4일	5일	6일	7일	8일
유치도뇨관 삽입, 교체
URINE BAG 위치 (침대 난간 옆 아래)
소독(삽입부위)함
서명
월	1일	2일	3일	4일	5일	6일	7일	8일
유치도뇨관 삽입, 교체
URINE BAG 위치 (침대 난간 옆 아래)
소독(삽입부위)함
서명
월	1일	2일	3일	4일	5일	6일	7일	8일
유치도뇨관 삽입, 교체
URINE BAG 위치 (침대 난간 옆 아래)
소독(삽입부위)함
서명
월	1일	2일	3일	4일	5일	6일	7일	8일
유치도뇨관 삽입, 교체
URINE BAG 위치 (침대 난간 옆 아래)
소독(삽입부위)함
서명

집중배설관찰기록지 ☛ 목록가기

일자 :         년      월       일                                         성명 :

	일반 (		) / 기저귀 착용(		) / 장루(요루)(		) / 도뇨관삽입(		) / 기타	( )	⊙ : 적음, ● : 많음, ○ : 없음

시간

소변량

섭취량

배설여부

기저귀

또는

옷교환

작성자

기저귀 착용

장루(요루)/

도뇨관삽입

소변

대변

:

○

1:00

⊙

2:00

○

3:00

⊙

4:00

○

5:00

●

6:00

○

물 100cc

7:00

⊙

밥 1그릇 +물 100cc

8:00

○

9:00

○

10:00

⊙

윌 요구르트 150cc

11:00

○

12:00

○

밥 1그릇 +물 200cc

13:00

●

14:00

○

15:00

⊙

쥬스210cc

16:00

○

17:00

○

밥 1그릇 +물 200cc

18:00

○

19:00

●

20:00

○

21:00

⊙

22:00

○

23:00

●

체위변경 기록지 ☛ 목록가기
성 명				1.측위(우)	2.측위(좌)	3.앙와위		4.복위	5.반 좌위
장기요양등급			성별		생년월일
제공일		/	/	/	/		/	/		/
제공 시간		체위	체위	체위	체위		체위	체위		체위
00:00
02:00
04:00
06:00
08:00
10:00
12:00
14:00
16:00
18:00
20:00
22:00
D	성명
E	성명
N	성명

욕창 상태 평가 도구 ☛ 목록가기 (PUSH Tool 3.0 : Pressure Ulcer Scale for Healing)
성명 : ( 호 )									날짜 :				성별(남/여)
구분	점수 및 평가 기준												부분 점수
길이 × 너비	0점 0㎠	1점 <0.3 ㎠		2점 0.3~0.6㎠		3점 0.7~1.0㎠			4점 1.1~2.0㎠			5점 2.1~3.0㎠
		6점 3.1~4.0㎠		7점 4.1~8.0㎠		8점 8.1~12.0㎠			9점 12.1~24.0㎠			10점 >24.0㎠
삼출물 양	0점 없음			1점 적음			2점 중간			3점 많음
조직의 유형	0점 폐쇄		1점 상피조직		2점 육아조직			3점 부육조직			4점 괴사조직
총 점 :
(직종) 작성자 : (서명)
※ Directions : 욕창을 관찰하고 측정한다. 상처표면, 삼출물, 조직의 유형에 따라 분류한다. 각각의 욕창 특성에 부분점수를 기록하고, 이 부분 점수를 더하여 총점을 계산한다. ◎ 길이×너비 머리에서 발 방향으로 가장 긴 거리를 cm으로 측정해서 길이로, 양 측면에서 가장 긴 거리를 cm으로 측정하고 표시한다. 길이와 너비를 곱하여 표면적(㎠)을 측정한다. 추측하지 말고 항상 cm자를 이용하여 매번 같은 방법으로 측정 한다. ◎삼출물 양 : 드레싱을 제거한 후나 국소도포제를 적용하기 전에 삼출물 양을 측정한다. ◎조직의 유형 : 상처 기저부의 조직 유형을 말한다. 4점 - 괴사조직(가피) : 검고 갈색의 거무스름한 조직으로 상처 기저부나 가장자리에 단단히 붙어 있고 주변 피부보다 부드럽거나 단단할 수 있다. 3점 – 부육조직 : 누렇거나 흰 조직으로 상처 기저부에 두꺼운 덩어리나 점액같이 눌러 붙어 있다. 2점 – 육아조직 : 분홍이나 선홍의 조직으로 윤기가 있고 촉촉한 과립 모양이다. 1점 – 상피조직 : 상처가장자리를 따라서 또는 상처 표면에서 섬처럼 자라나는 옅은 분홍색의 밝고 빛나는 조직이다. 0점 – 표면이 폐쇄/덮인 상태 : 새 피부나 상피 세포로 완전히 덮인 상태임.

입·퇴원/진료/검진관리 상황부 ☛ 목록가기

기간 : 0000.00.00 ~ 0000.00.00

순번	대상자명	구분	일자	의료기관명	조치 및 판정내용	담당자명
1	000	외래진료	2014-07-03	세0000		000
2	00	외래진료	2014-07-03	마0000		000
3	000	외래진료	2014-07-03	세00		000
4	000	외래진료	2014-07-03	대000		000
5	000	입/퇴원	2014-07-03 ~ 2014-07-13	세0000		000
6	000	외래진료	2014-07-03	청0000		000
7	000	외래진료	2014-07-02	S000		000
8	000	입/퇴원	2014-07-02 ~ 2014-07-09	동000		000

이름	약물명	투약빈도	2/1		/		/		/		/		/		/
홍길동	베아제	tid
				ac/hs

투약관리일지 ☛ 목록가기

※ 투약빈도 : did 하루1번, bid 하루2번, tid 하루3번, qid 하루4번, ac:식전/hs:취침시

※ 투약 시 각 시간에 맞게 “/”표기함.

※ 기관의 투약 스케줄에 따라 시간은 변경하여 사용.

프로그램 운영일지 ☛ 목록가기

일 자						서비스명
프로그램주제
시작시간				종료시간				운영시간
장 소						담당자
보조자						강사
프로그램 진행방법
반응 및 관찰결과
참가인원수
평가 및 관리
대상자 (보호자)의견
비 고
연번	대상자명	성별	특이사항
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사회·행사서비스관리 ☛ 목록가기

서비스일자		담당자
프로그램명		행사명
시간		장소
준비물		참여인원
목표 및 기대효과
진행내용
평가 및 결과
참석자명단

사 례 관 리 ☛ 목록가기										담당자			OOO		시설장
일 시				장 소						진 행 자
성 명				입소일자						주요질환
선정동기	□ 문제행동 □ 치매관리지원 □ 신체기능유지 및 증진 □ 인지,정신기능훈련 □ 그 외 :
욕구사정	대상자 문제 및 욕구													기록사항
신체적	인지상태	MMSE				점			19≤는 확실한 치매,≥24정상
		인지증							⎕자립⎕생활자립⎕준와상 ⎕완전와상
	신체상태	Braden Scale				점			〈12 심각한 위험 15~16 경미한 위험
		Morse Fall Scale				점			0~24 위험성이 없음 ≥51낙상위험 높음
		Gait Evaluation				점			〈19 낙상 고위험 ≥25 위험 없음
		Constipation				점			0 변비 없음 16점 심각한 변비
		운동장애							⎕상지 ⎕하지
		관절장애
	기본적 일상생활	ADL수행점수				점
	욕구 및 문제	일상생활자립도				와상도			⎕자립 ⎕불완전자립 ⎕부분의존 ⎕완전의존
정서적	우울검사	GDS				점			14~18 우울증 〉22 심한우울
	욕구 및 문제
사회적	욕구 및 문제
기타사항
Care Plan ☛ 목록가기
성명					나이						주요질환
장기목표								단기목표
부서	서비스 목적		서비스 목표					서비스 내용 및 시행방법
복지
간호
물리치료
영양
기타

사례관리 회의 ☛ 목록가기

서비스명									담당자
회의제목			회의일자					회의시간		16:00		~	17:00	1시간			분
수급자명			성별			생년월일					등급
장소
선정이유 (문제점)
회의내용
회의결과
참여자
구분	성명	연락처		비고											서명
사 진

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사례관리 회의(결과보고)☛ 목록가기				구분		계속 / 종결
일시				장소
참석자	직종 : 사회복지사 성명 : (인) 직종 : 간 호 사 성명 : (인) 직종 : 물리치료사 성명 : (인) 직종 : 요양보호사 성명 : (인)
수급자		성별		생년월일			등급
회의결과 (2014.10.01.)
개입결과
회의사진

(전원/퇴소) 연계기록지 ☛ 목록가기

수급자		성별		남		여	생년월일			0000년 00월 00일	연령					세		등급
주소	(000-000)										연락처
주질환			보호자								연락처
제공 급여
현재 심신 기능 상태
특이 사항
종합 소견
0000년 00월 00일
								기관명 :	00000000								(직인)
												작성자 :									(인)

장기요양기관 퇴소 신청서 ☛ 목록가기

○ 성    명 :

○ 주    소 :

○ 계약기간 :

○ 입소기간 :

○ 주보호자 :

○ 주연락처 :

상기인은 아래와 같은 사유로 장기요양기관 퇴소신청서를 제출 합니다.

- 아   래 -

1. 종결사유

□ 타기관이용 □ 타서비스이용 □ 등급변동 □ 장기입원 □ 사망

□ 계약기간종료 □ 기타(             )

2. 퇴소일자 :

년     월     일

이용자  (인)

사례관리종결 및 평가 기록지 ☛ 목록가기
일시				회의장소
대상자 성명				종결일
종결유형		♦ 결과목표달성 ⎕ ♦ 대상자의 기능 변화와 안정화 ⎕ ♦ 대상자의 비협조적 태도 및 서비스 거부 ⎕ ♦ 대상자의 퇴소 ⎕ ♦ 대상자의 사망 ⎕ ♦ 기타 ⎕ ( )
서비스 목표
사례관리 평가		서비스 종류		필요성			효과성				효율성			달성정도
				상	중	하	상	중		하	상	중	하	상	중	하
복지	평가
간호	평가
물리치료	평가
영양	평가
서비스 모니터링
대상자		서비스 만족도	□ 매우만족 □ 만족 □ 보통 □ 측정할 수 없음
		신체기능유지 및 증진	□ 저하 □ 유지 □ 향상 □ 해당없음
		인지, 정신 기능의 증진	□ 저하 □ 유지 □ 향상 □ 해당없음
		문제행동변화양상	□ 증가 □ 유지 □ 개선 □ 해당없음
		생활수준의 향상	□ 저하 □ 유지 □ 향상 □ 해당없음
사례관리		서비스 제공자들의 협력정도	□ 상 □ 중 □ 하
		자원활용의 적절성	□ 상 □ 중 □ 하
		보호계획의 적절성	□ 상 □ 중 □ 하
종결 후 대상자 요양보호사
복지
간호
물리치료
영양
비고