■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제13호서식] <개정 2013.6.10>
장기요양급여제공 기록지(방문목욕)
장기요양 기관기호				장기요양 기관명					장기요양 등급
수급자 성명				생년월일					장기요양 인정번호
년 월 일 (차량번호: )			총급여 제공시간					장기요양요원 성명 (인 또는 서명)
			시간		시작	종료
			차량이용 여부		이용	미이용		본인 또는 보호자 성명 (인 또는서명)
특이사항
년 월 일 (차량번호: )			총급여 제공시간					장기요양요원 성명 (인 또는 서명)
			시간		시작	종료
			차량이용 여부		이용	미이용		본인 또는 보호자 성명 (인 또는서명)
특이사항
년 월 일 (차량번호: )			총급여 제공시간					장기요양요원 성명 (인 또는 서명)
			시간		시작	종료
			차량이용 여부		이용	미이용		본인 또는 보호자 성명 (인 또는서명)
특이사항
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]