■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제12호서식] <개정 2013.6.10., 2014.6.30.>
장기요양급여 제공기록지(방문요양)
(앞쪽)
장기요양기관기호			장기요양기관명					장기요양등급
수급자 성명			생년월일					장기요양인정번호
일정 관리	( )년 월/일			/	/	/	/		/	/	/
	제공시간	시작시간		:	:	:	:		:	:	:
		종료시간		:	:	:	:		:	:	:
		총시간		:	:	:	:		:	:	:
서비스제공	신체활동지원*	세면ㆍ식사ㆍ옷갈아입기ㆍ머리감기ㆍ목욕ㆍ화장실 이용하기ㆍ 이동ㆍ체위변경 등		분	분	분	분		분	분	분
	인지활동지원*	인지자극활동, 신체능력 잔존ㆍ유지		분	분	분	분		분	분	분
	정서지원*	말벗, 격려		분	분	분	분		분	분	분
	가사 및 일상생활지원*	식사준비, 청소, 세탁 등		분	분	분	분		분	분	분
변화 상태	신체기능	□호전 □유지 □악화		□□□	□□□	□□□	□□□		□□□	□□□	□□□
	식사기능	□호전 □유지 □악화		□□□	□□□	□□□	□□□		□□□	□□□	□□□
	인지기능	□호전 □유지 □악화		□□□	□□□	□□□	□□□		□□□	□□□	□□□
	배변변화	대변 실수 횟수		회	회	회	회		회	회	회
		소변 실수 횟수		회	회	회	회		회	회	회
특이 사항	/
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서명		장기요양요원 성명 (서명 또는 인)
		수급자 또는 보호자 성명 (서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
작성방법
구분	세부내용	구분	세부내용
*신체활동 지원		*인지활동 지원
세면도움	얼굴과 목, 손 씻기 등, 사용 물품 정리, 세면대까지의 이동 포함	인지자극활동	인지자극 프로그램 준비, 교재 또는 도구를 활용하여 프로그램 실행, 준비물품 정리
구강관리	구강청결(양치질 등), 양치 지켜보기, 가글액ㆍ물 양치, 틀니손질, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리
		신체능력 잔존ㆍ유지	수급자와 함께 신체활동, 개인활동 및 가사활동을 수행
식사도움	식사 차리기, 식사보조, 구토물 정리
		*정서 지원
몸단장	머리단장, 손발톱 깎기, 면도, 면도지켜 보기, 화장하기, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리
		말벗, 격려	안부확인을 위한 방문 및 생활상의 문제 상담, 대화ㆍ편지ㆍ전화 등의 방법으로 급여대상자의 욕구 파악 및 의사 전달 대행
옷 갈아 입히기	의복준비(양말, 신발 포함), 지켜보기 및 지도, 겉옷 및 속옷 갈아입히기, 의복정리
		*가사 및 일상생활지원
머리감기기	세면대까지의 이동보조 포함, 머리감기, 머리 말리기, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리
		외출 시 동행	산책, 장보기, 은행, 관공서, 병원 등 방문 시 부축 또는 동행(차량 이용 포함)하고 책임 귀가
목욕도움	입욕준비, 입욕 시 이동보조, 몸 씻기(샤워 포함), 옷갈아 입히기, 사용물품 정리
		일상 업무 대행	급여대상자가 원하는 식료품 구매와 은행ㆍ관공서 업무 대행, 병원 약타오기 등
화장실 이용하기	화장실 이동지원, 배뇨ㆍ배변도움, 지켜보기, 기저귀 교환, 용변 후 처리지원, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리
		취사	식ㆍ재료의 준비, 밥 짓기, 국ㆍ반찬하기, 식탁청소, 설거지, 행주 삶기, 음식물쓰레기 분리수거 등
이동도움	침대에서 휠체어로 옮겨 타기, 집안내 걷기 또는 보행도움, 산책
		청소 및 주변정돈	급여대상자가 주로 거주하는 장소(방, 거실), 화장실 청소, 쓰레기 분리수거, 내부정리, 이부자리 정돈, 화장대ㆍ책장정리, 옷장ㆍ서랍장 등 정리
체위변경	체위변경, 일어나 앉기 도움
신체기능의 유지ㆍ증진	관절구축 예방활동, 보행, 서있기 연습 보조, 기구사용 운동보조, 보장구 장치 도움
		세탁	급여대상자의 옷, 양말, 수건, 침구류, 걸레 등 세탁과 삶기 등
유의사항
1. 일정관리란, 서비스제공란에 급여제공시간을 표기하고, 변화상태란에 √표를 합니다. 2. 장기요양 5등급 수급자에게 방문요양을 제공하는 경우 인지활동지원란과 특이사항란에 표기합니다. (특이사항란에는 프로그램 운영내용을 자세히 기록합니다)