■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2013.6.10>

장기요양기관 입소ㆍ이용의뢰서

발급번호

발급일

수급자

성명

생년월일

장기요양등급

장기요양인정번호

주소

전화번호                                  (휴대전화)

보호자

성명

신청인과의 관계

전화번호

대리인

성명

주민등록번호

유형

1. 가족ㆍ친족ㆍ이해관계인(신청인과의 관계:          )

2. 사회복지전담공무원

3. 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자

주소

전화번호                                   (휴대전화)

비용

부담주체

시ㆍ군ㆍ구

협약번호

급여개시

일자

「노인장기요양보험법 시행규칙」 제13조에 따라 위 수급자의 귀 장기요양기관 입소ㆍ이용을 의뢰합니다.

년     월     일

○○○ 시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

장기요양기관장

귀하

※ 시ㆍ군ㆍ구 담당과:              담당자:             전화번호:

<입소ㆍ이용의뢰 장기요양기관 현황>

○ 장기요양기관 명칭:

○ 장기요양기관 기호:

○ 장기요양기관 주소:

○ 장기요양기관 전화번호:

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]