■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제14호서식] <개정 2013.6.10., 2014.6.30.>
장기요양급여 제공기록지(방문간호)
(앞쪽)
장기요양기관기호					장기요양기관명				장기요양등급
수급자 성명					생년월일				장기요양인정번호
방문간호지시서		의료기관 명칭		발급일자		유효기간		의사면허번호					방문횟수
													주 회
( )년 월 일			시작시간	:		종료시간	:					총시간	:
기본			혈압			맥박						체온
내용	질병관리		분				영양관리			분
	배설관리		분				신체훈련			분
	인지훈련		분				교육․상담			분
특이사항
확인	장기요양요원 성명		(서명 또는 인)				수급자 또는 보호자 성명				(서명 또는 인)
( )년 월 일			시작시간	:		종료시간	:					총시간	:
기본			혈압			맥박						체온
내용	질병관리		분				영양관리			분
	배설관리		분				신체훈련			분
	인지훈련		분				교육․상담			분
특이사항
확인	장기요양요원 성명		(서명 또는 인)				수급자 또는 보호자 성명				(서명 또는 인)
( )년 월 일			시작시간	:		종료시간	:					총시간	:
기본			혈압			맥박						체온
내용	질병관리		분				영양관리			분
	배설관리		분				신체훈련			분
	인지훈련		분				교육․상담			분
특이사항
확인	장기요양요원 성명		(서명 또는 인)				수급자 또는 보호자 성명				(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)

작성방법 및 유의사항

기본

수급자의 혈압, 맥박, 체온을 적습니다.

2. 내용

각 항목별 내용의 급여제공시간을 적습니다.

1) 질병관리: 투약관리, 호흡관리, 상처관리, 욕창간호를 제공

2) 영양관리: 경관영양, L-tube 교환 등을 제공

3) 배설관리: 소변줄, 방광세척, 방광훈련, 장루관리, 관장 등을 제공

4) 신체훈련: 관절구축 방지를 위한 훈련을 제공

5) 인지훈련: 인지기능장애 완화를 위한 훈련을 제공

6) 교육․상담: 보호자나 수급자 교육, 가족상담 등을 제공

3. 특이사항

수급자 상태, 처치내용 또는 가족 상담ㆍ교육 내용 등을 자세히 적습니다.

예) 욕창부위 및 드레싱 빈도, 방광훈련 방법

가족 지지체계 및 지역사회 자원 등 상담